このページの先頭です
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで


本文ここから

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

最終更新日:2022年8月9日

利用実績の報告について

 次の利用実績報告書を毎月末日時点で作成し、翌月10日までに提出してください。

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 様式名 様式
申請書 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(エクセル:25KB)
添付書類 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
自己点検シート  

参考様式は、同じ内容が盛り込まれていれば、事業所独自の様式を使用しても差し支えありません。

指定内容の変更の届出について

 指定に係る届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて10日以内に提出してください。
 なお、変更のうち、利用定員の増減又は事業所の増改築によるものについては、変更の2週間前までに変更届出書を提出してください。

1 申請者(法人)関係
変更内容 確認書類 様式

代表者の変更

代表者経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(エクセル:13KB)
研修修了証の写し  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
登記事項証明  
法人代表者以外の者を代表とする場合は組織図等の立場、権限等を確認できる書類  
法人の住所変更 登記事項証明  
法人の名称変更 合併による名称変更

登記事項証明
 注 吸収合併による場合は、変更という扱いはできず、廃止届出と指定申請が必要となるので、事前にご相談ください。

 
その他の変更 登記事項証明  
法人区分の変更 有限会社から株式会社への変更 登記事項証明  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
その他の変更  注 変更という扱いはできず、廃止届出と指定申請が必要となるので、事前にご相談ください。  
登記事項の変更 登記事項証明  

2 事業所関係
変更内容 確認書類

事業所の所在地(移転などによるもの)
 注 設備等の確認を必要とするため、事前にご相談ください。

移転後の事業所の平面図
移転後の所在がわかる地図
事業所の名称 運営規程
事業所の増改築 増改築後の平面図
増改築後の写真

3 事業所運営関係
変更内容 確認書類

訪問看護サービスを提供する連携先事業所
 注 連携型の場合に限ります。

連携していることがわかる書類(事業所間における契約書、協定書など)
運営規程の内容 運営規程

利用料金
 注 運営規程に利用料金が明記されている場合に限ります。

運営規程
料金表

4 人員関係
変更内容 確認書類 様式
管理者の交代 管理者経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  
管理者の氏名又は住所

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

給付費算定(加算等)の届出について

 加算の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。参考様式は、同じ内容が盛り込まれていれば、事業所独自の様式を使用して差し支えありません。

加算等を届け出た日と算定開始日の関係
届け出た日 算定開始日
毎月15日以前に届出 翌月から算定
毎月16日以後に届出 翌々月から算定

 加算等を届出する場合は、必ず「算定基準」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続きが必要となりますのでご注意ください。

加算の要件を満たさなくなった場合
事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。

給付費算定関係(加算等)
加算等の区分 確認書類 様式等
緊急時訪問看護加算 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8(エクセル:51KB)

本人又は家族への説明・同意書等の様式

 
特別管理加算 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8(エクセル:51KB)
ターミナルケア加算 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8(エクセル:51KB)
本人又は家族への説明・同意書等の様式  
総合マネジメント体制強化加算    
認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算算定要件確認シート(届出日が属する月の前の月3か月分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート2(エクセル:42KB)

「認知症介護実践リーダー研修」又は「専門課程」の修了証の写し

 

「認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議」の予定表又は記録

 
認知症介護指導者養成研修の修了証の写し (加算2算定の場合)
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表(加算2算定の場合)
 
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙12(エクセル:60KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:74KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(3月を除く前年度分が必要)

 
研修計画表  
留意事項の伝達又は従業者の技術指導を目的とした会議の記録又は予定表  
従業者に対する健康診断の実施記録又は予定表  

介護福祉士の資格を証明する書類(介護福祉士の割合を要件とする場合のみ)
実務者研修又は介護職員基礎研修過程の修了を証明する書類(これらの研修を修了した者の割合を要件とする場合のみ)

 

自己評価・外部評価の実施について

 1年に1回以上、サービスの改善及び質の向上を目的として、各事業所自らが提供するサービスについて評価及び点検(「自己評価」といいます。)を行った後、その結果について介護・医療連携推進会議において第三者の観点からサービスの評価(「外部評価」といいます。)を行わなくてはなりません。
 その後、自己評価・外部評価の結果をまとめ、速やかに当該結果を提出してください。
 なお、これらの実施にあたっては、次の様式を活用してください。

この内容に対する連絡先

 高齢介護課 管理係
  電話番号 088-621-5587

お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5582・5585・5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

本文ここまで


ページの先頭へ
以下フッターです。

徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

Copyright © Tokushima City All Rights Reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る