このページの先頭です
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで


本文ここから

認知症対応型共同生活介護

最終更新日:2024年3月28日

令和6年度 制度改正・介護報酬改定情報

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙様式第二号(二)(エクセル:28KB)
添付書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(エクセル:10KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート4(エクセル:123KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

指定内容の変更の届出について

 次の1から4までの事項に変更があったときは、次の変更届にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて、10日以内に提出してください。
なお、事業所の増改築等を行った場合には、変更の2週間前までに変更届を提出してください。

変更内容及び確認書類

1 申請者(法人)関係
変更内容 確認書類 様式

代表者(開設者)の変更
 
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(エクセル:13KB)

研修修了証の写し

 

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

登記事項証明

 

法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの)

 
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
その他の変更 運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限会社から株式会社へ変更

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
その他の変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
登記事項の変更

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 確認書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称

運営規程

 
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 確認書類 様式
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 
料金表  
4 人員関係
変更内容 確認書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

研修修了証の写し(研修が未受講である場合は、研修受講誓約書)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。研修受講誓約書(管理者向け)(MS word:18KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)
計画作成担当者の交代

計画作成担当者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-3(エクセル:13KB)

研修修了証の写し(研修が未受講である場合は、研修受講誓約書)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。研修受講誓約書(計画作成担当者向け)(MS word:18KB)
介護支援専門員証の写し(交代後の計画作成担当者が介護支援専門員である場合のみ)  

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)
管理者・計画作成担当者の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入)

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

計画作成担当者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-3(エクセル:13KB)

 みなし指定又は区域外の指定により他保険者の被保険者が入居している場合は、当該他保険者に対しても変更届が必要。他保険者への変更届については、当該他保険者の指示に従うこと。
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

給付費算定(加算等)の変更の届出について

 次の事項に変更があったときは、次の変更届出書に体制等状況一覧表及びそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて、変更しようとする日(又は新たに算定開始する日)の属する月の初日までに提出してください。

 加算等を届出する場合は、必ず「外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。算定基準(外部サイト)」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続が必要となりますので、ご注意ください。 

加算の要件を満たさなくなった場合
事業所の体制について、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。

変更内容、確認書類等
内容 確認書類 様式
人員欠如による減算
 
夜勤勤務条件基準欠如による減算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)

欠如内容の確認できる書類

 
身体拘束廃止未実施減算 改善計画書  
改善状況報告書  
(New!)高齢者虐待防止措置未実施減算 改善計画書  
(New!)業務継続計画未策定減算    
夜間支援体制加算 夜間支援体制加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙46(エクセル:20KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)
若年性認知症利用者受入可算
 
利用者の入院期間中の体制    
看取り介護加算 看取り介護加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙47(エクセル:18KB)

看取りに関する指針
(重度化した場合の対応に係る指針に記載している場合は、重度化した場合の対応に係る指針)

 
医療連携体制加算 医療連携体制加算(1)に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙48(エクセル:19KB)
医療連携体制加算(2)に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙48-2(エクセル:18KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)
病院等との連携により看護師を確保している場合は、協力医療機関もしくは訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し  

重度化した場合の対応に係る指針

 
看護師との24時間連携体制を確認できる書類  

認知症専門ケア加算
 
 

認知症専門ケア加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙12-2(エクセル:22KB)

認知症ケア加算算定要件確認シート(届出日が属する月の前の月3か月分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート2(エクセル:29KB)

「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」の修了証の写し

 

「認知症ケアに関する留意事項の伝達または、技術的指導に係る会議」の予定表または記録

 

認知症介護指導者養成研修の修了証の写し (加算2算定の場合)
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表(加算2算定の場合)

 
(New!)認知症チームケア推進加算 認知症チームケア推進加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙40(エクセル:21KB)
科学的介護推進体制加算    
(New!)高齢者施設等観戦対策向上加算 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙35(エクセル:23KB)
(New!)生産性向上推進体制加算 生産性向上推進体制加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙28(エクセル:24KB)
サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙14-6(エクセル:22KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:27KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-4(エクセル:37KB)

介護福祉士の資格を証明する書類(介護福祉士の割合を要件とする場合のみ)

 
短期利用算定
(提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要)

運営規程

 

料金表

 

「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」または「認知症介護指導者養成研修」の修了書の写し

 

 みなし指定又は区域外の指定により他保険者の被保険者が入居している場合は、当該他保険者に対しても変更届が必要となります。他保険者への変更届については、当該他保険者の指示に従ってください。
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

自己評価・外部評価

 令和3年4月1日から、認知症対応型共同生活介護に係る外部評価は、
 (1)第三者による評価
 (2)運営推進会議を活用した評価
のどちらかの方法により行うこととされています。
 上記(1)の方法は、従来どおりのものになりますので、第三者機関(徳島県社会福祉協議会)にお問合せください。
 上記(2)の方法は、自己評価したものを運営推進会議の会議資料とし、当該運営推進会議の構成員から外部評価を受けてください。
 評価については、次のシートをご活用ください。(従来のシートをご利用いただいても差し支えありません。)
 なお、上記(1)、(2)いずれの方法によりましても、外部評価が確定した際は、本市に当該外部評価を書面でご提出ください。

協力医療機関に関する届出

 令和6年度から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を指定権者(本市)に届け出ることとされました。
 届出については、次の書式をご活用ください。

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:39KB)
 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

運営指導

 保険給付の適正化及びサービスの質の確保を図ることを目的として、介護保険法第23条の規定に基づく運営指導を定期的に実施しています。
 運営指導を実施する際には、その1月前までに文書により通知します。実地において確認する書類と事前に確認する書類がありますので、次の書類をそれぞれご確認ください。
なお、当該文書に記載する提出期限までに事前確認書類を提出するようにしてください。

事前確認書類

当日確認書類

この内容に対する連絡先

高齢介護課
 管理係 電話:088-621-5587

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5585・5176・5582・5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

本文ここまで


ページの先頭へ
以下フッターです。

徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

Copyright © Tokushima City All Rights Reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る