認知症対応型通所介護
最終更新日：2023年7月24日
令和3年度 制度改正・介護報酬改定情報
認知症対応型通所介護の改定事項（PDF形式：2,108KB）
指定の更新について
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定更新申請書 |
様式第7号（エクセル：25KB） |
| 添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
|
自己点検シート |
シート2（エクセル：136KB） |
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
指定内容の変更の届出について
指定に係る届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書（様式第3号）にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて10日以内に提出してください。
なお、利用定員の増減、事業所の増改築等の変更を行った場合には、変更の2週間前までに変更届出書を提出してください。
変更内容及び確認書類
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
代表者経歴書 |
参考様式2-1（エクセル：13KB） |
|
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
||
登記事項証明 |
|||
法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの） |
|||
| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
||
| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | |
| その他の変更 | 運営規程 |
||
登記事項証明 |
|||
| 法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
その他の変更 |
変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
||
| 事業所の増改築 | 図面 |
||
| 写真 | |||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
|
| 運営規程 | 運営規程 |
|
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
|
料金表 |
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し（研修が未受講である場合は、研修受講誓約書） |
研修受講誓約書（MS word：18KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
||
| 管理者の氏名・住所変更（変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名・住所を記入） | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
給付費算定（加算等）の変更の届出について
加算等の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。
| 届出日 | 算定開始日 |
|---|---|
| 毎月15日以前に届出 | 翌月から算定 |
| 毎月16日以後に届出 | 翌々月から算定 |
加算等を届出する場合は、必ず「算定基準（外部サイト）」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続きが必要となりますのでご注意ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：159KB）
| 事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。 |
|---|
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
| 内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
|
欠如内容の確認できる書類 |
|||
| （新）感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合 | 利用者数の減少が確認できる書類 | 参考様式（エクセル：46KB） |
|
| 時間延長サービス体制加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
|
運営規程（サービス提供時間帯とは別に、延長サービスを行う時間を運営規程に記載すること） |
|||
| （改）入浴介助加算 | 平面図 |
別紙6（エクセル：47KB） |
|
| （改）生活機能向上連携加算 | 理学療法士等の資格を証明する書類 | ||
| 協力医療提供施設との協定書等の写し | |||
| （改）個別機能訓練加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
|
機能訓練指導員の資格を証明する書類 |
実務経験証明書の参考様式（エクセル：33KB） |
||
| （新）ADL維持等加算〔申出〕の有無 | |||
| 若年性認知症利用者受入加算 | |||
| （新）栄養アセスメント・栄養改善体制加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
|
管理栄養士の資格を証明する書類 |
|||
| 口腔機能向上加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
|
口腔機能向上サービスにあたる言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類 |
|||
| （新）科学的介護推進体制加算 | |||
| （改）サービス提供体制強化加算 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙12-3（エクセル：81KB） |
|
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1（エクセル：27KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-2（エクセル：35KB） |
||
介護福祉士の資格を証明する書類（介護福祉士の割合を要件とする場合のみ） |
|||
利用実績報告書
| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 | 利用実績報告書（認知症対応型通所介護）（エクセル：29KB） 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。 |
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
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お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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