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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

最終更新日:2021年7月1日

令和3年度 制度改正・介護報酬改定情報

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(エクセル:25KB)
添付書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(エクセル:10KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート6(エクセル:201KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

指定内容の変更の届出について

 次の1から4までの事項に変更があったときは、次の変更届出書にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて、10日以内に提出してください。
なお、事業所の増改築を行った場合には、変更の2週間前に変更届を提出してください。

変更内容及び確認書類

1 申請者(法人)関係
変更内容 確認書類 様式

代表者(開設者)の変更
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載。)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(エクセル:13KB)
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

登記事項証明

 
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
その他の変更 運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限会社から株式会社へ変更

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
その他の変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
登記事項の変更

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 確認書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称

運営規程

 
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 確認書類 様式
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 
料金表  
4 人員関係
変更内容 確認書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

研修修了証の写し

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)
介護支援専門員の交代

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(エクセル:13KB)

介護支援専門員の資格を証明できる書類

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)
管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入)

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(エクセル:13KB)

給付費算定(加算等)の変更の届出について

 次の事項に変更があったときは、次の変更届出書に体制等状況一覧表及びそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて、変更しようとする日(又は新たに算定開始する日)の属する月の初日までに提出してください。
 加算等を届出する場合は、必ず外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。「算定基準(外部サイト)」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整党の手続が必要となりますので、ご注意ください。

加算の要件を満たさなくなった場合
 事業所の体制について、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。

給付費算定関係(加算等)
内容 添付書類 様式
人員欠如による減算
夜間勤務条件基準欠如による減算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

欠如内容の確認できる書類

 
(新)安全管理体制未実施減算    
(新)栄養ケア・マネジメントの未実施による減算    
身体拘束廃止未実施減算

改善計画書

 

改善状況報告書

 

日常生活継続支援加算
又は
(新)日常生活継続支援加算に係るテクノロジーの導入

日常生活継続支援加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙16(エクセル:15KB)

日常生活継続支援加算算定要件確認シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート3(エクセル:33KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

介護福祉士の資格を証明する書類

 

テクノロジーの導入による日常継続支援加算に関する届出書
(テクノロジーの導入による介護福祉士配置割合の緩和の適用を受ける場合のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙16-2(エクセル:20KB)
看護体制加算

看護体制加算に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙9-3(エクセル:54KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

看護師の資格を証明する書類

 

24時間の連携体制を確認できる書類
(看護体制加算(2)イ及びロを算定する場合のみ)

 

夜勤職員配置加算
又は
夜勤職員配置加算に係るテクノロジーの導入

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
(テクノロジーの導入による夜勤職員配置割合の緩和の適用を受ける場合のみ)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙22(エクセル:18KB)
準ユニットケア加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

写真(プライバシーの確保に配慮した個室的なしつらえが整備されていることがわかるもの)

 

平面図(準ユニットごとの共同生活室が明示されているもの)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3-1(エクセル:11KB)

「ユニットケアリーダー研修」の修了証の写し

 
生活機能向上連携加算 理学療法士等の資格を証明する書類  
協力医療提供施設との協定書等の写し  
個別機能訓練加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

機能訓練指導員の資格を証明する書類
 注 はり師及びきゅう師の場合は、実務経験証明書が必要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。実務経験証明書の参考様式(エクセル:33KB)

個別機能訓練計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
ADL維持等加算の申出の有無    
若年性認知症利用者受入加算
 
常勤専従医師配置

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

医師免許証の写し

 
精神科を担当する医師に係る加算
 
障害者生活支援体制

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

障害者生活支援員の資格を証明する書類

 
(新)栄養マネジメント強化加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)
栄養マネジメント体制に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙11(エクセル:15KB)

管理栄養士の資格を証明する書類

 
療養食加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

管理栄養士又は栄養士の資格を証明する書類

 
配置医師緊急時対応加算 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙21(エクセル:55KB)
配置医師又は協力医療機関との連携方法を定めた書面  
看取り介護加算

看取り介護体制に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙9-4(エクセル:54KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

看護師の資格を証明する書類

 

24時間の連絡体制を確認できる書類

 

看取りに関する指針

 
認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算算定要件確認シート
(届出日の属する月の前の月3か月分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート2(エクセル:21KB)
「認知症介護実践リーダー研修」又は「専門課程」の修了証の写し  
認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議の予定表又は記録  

認知症介護指導者養成研修の修了証の写し
(認知症専門ケア加算2を算定する場合のみ)

 

介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の計画表
(認知症専門ケア加算2を算定する場合のみ)

 
褥瘡マネジメント加算 褥瘡マネジメントに関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙23(エクセル:13KB)
(新)排せつ支援加算    
(新)自立支援促進加算    
(新)科学的介護推進体制加算    
(新)安全対策体制加算 担当者が研修を受けたことが確認できる書類  
安全管理部門を設置したことが確認できる書類  
サービス提供体制強化加算 サービス提供体制強化加算に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙12-4(エクセル:20KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート
(3月を除く前年度分)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:19KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

介護福祉士の資格を証する書類
(介護福祉士の割合を要件とする場合のみ)

 

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(エクセル:35KB)
月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

高齢介護課
 管理係 電話:088-621-5587

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お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5582・5585・5587

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

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電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

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