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小規模多機能型居宅介護

最終更新日:2021年4月1日

令和3年度 制度改正・介護報酬改定情報

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 様式名 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(エクセル:25KB)
添付書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(エクセル:10KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート3(エクセル:152KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

指定内容の変更の届出について

 指定にかかる届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書(様式第3号)にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて10日以内に提出してください。
 なお、利用定員の増減、事業所の増改築の変更については、変更の2週間前までに変更届出書を提出してください。

1 申請者(法人)関係
変更内容 確認書類 様式

代表者(開設者)の変更
 
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(エクセル:13KB)

研修修了証の写し

 

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

登記事項証明

 

法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの)

 
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要
その他の変更 運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限会社から株式会社へ変更

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
その他の変更 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要
登記事項の変更

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 確認書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要
事業所の名称

運営規程

 
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 確認書類 様式
登録定員・利用定員の増減

運営規程

 
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 

料金表

 
4 人員関係
変更内容 確認書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

研修修了証の写し(研修が未受講である場合は、研修受講誓約書)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。研修受講誓約書(管理者向け)(MS word:22KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
介護支援専門員の交代

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(エクセル:13KB)

研修修了証の写し(研修が未受講である場合は、研修受講誓約書)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。研修受講誓約書(介護支援専門員向け)(MS word:18KB)

介護支援専門員の資格を証明する書類

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入)

管理者経歴書又は介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(エクセル:13KB)

給付費算定(加算等)の届出について

 加算等の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。参考様式は、同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

加算等を届け出た日と算定開始日
届出日 算定開始日
毎月15日以前に届出 翌月から算定
毎月16日以後に届出 翌々月から算定

 ただし、令和3年4月から算定を開始する加算等の届出期限は、令和3年4月1日(木曜日)となります。詳しくはこちらをご確認ください。

 加算等を届出する場合は、必ず外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。「算定基準(外部サイト)」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続きが必要となりますのでご注意ください。

加算の要件を満たさなくなった場合

 事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。


給付費算定関係(加算等)
内容 確認書類 様式
人員欠如による減算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

欠如内容の確認できる書類

 
若年性認知症利用者受入加算    
看護職員配置加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

資格を証明する書類

 
看取り連携体制加算

看護師による24時間の連絡体制を確認できる書類

 

看取り期における対応方針

 
訪問体制強化加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
総合マネジメント体制強化加算    
(新)科学的介護推進体制加算    
(改)サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙12-5(エクセル:57KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:27KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表  

「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録

 

介護福祉士の資格を証明する書類(介護福祉士の割合を要件とする場合のみ)

 
短期利用算定
(提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要)

運営規程

 

料金表

 

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:32KB)
 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

高齢介護課
 管理係 電話:088-621-5587

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お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5582・5585・5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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