郵送申請について
最終更新日：2024年4月1日
介護相談やご不明な点についてのお問い合わせは、窓口の混雑を避けるため、まずはお電話、FAX又はメールにてお問い合わせくださいますよう、ご協力をお願いします。 （FAX又はメールの場合は、送信後、着信確認のため、お電話をお願いします。）
郵送での書類提出におけるお願い
- 書類作成担当者の氏名及び日中連絡のとれる電話番号を記載してください。
- 徳島市からの返信が必要な申請等については、必ず返信用封筒を同封してください。返信用封筒には、宛名(返信先)を記入し、切手を貼り付けてください。
給付関連事務の届出書等
様式
(1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（PDF形式：237KB）
(2)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（PDF形式：366KB）
(3)徳島市小規模多機能型居宅介護・複合型サービス事業所、 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（PDF形式：293KB）
(4)徳島市介護予防小規模多機能型居宅介護事業所、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（PDF形式：294KB）
(5)(介護給付用)徳島市小規模多機能型居宅介護・複合型サービス事業所 登録終了届出書（PDF形式：251KB）
(6)(介護予防給付用)徳島市小規模多機能型居宅介護支援事業所 登録終了届出書（PDF形式：249KB）
(7)介護保険認定関係情報提供依頼書（PDF形式：360KB）
介護保険認定関情報提供申請における郵便料金の目安は次のとおりです。参考にして下さい。申請1件につきA4用紙6枚で試算しています。実際の料金は交付される資料の枚数によって変動することがあります。
| 申請件数 | 長3封筒 | 角形2号 |
|---|---|---|
| 1 | 444円 | 470円 |
| 2 | 490円 | 490円 |
| 3 | 490円 | 490円 |
| 4 | 560円 | 560円 |
| 5 | 560円 | 560円 |
| 6 | 600円 | |
| 7 | 600円 | |
| 8 | 600円 | |
| 9 | 740円 | |
| 10 | 740円 |
(8)介護保険(食費・居住費)負担限度額認定申請書（令和4年度）（PDF形式：254KB）
(8-b)介護保険(食費・居住費)負担限度額認定申請書（令和5年度）（PDF形式：255KB）
(10)軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認依頼書（PDF形式：93KB）
(13)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書（PDF形式：235KB）
(15)特例入所の申し込み状況について(報告)(様式1)（PDF形式：44KB）
(16)特例入所の入所状況について(報告)(様式4)（PDF形式：29KB）
(17)介護保険事業者 事故報告書(事業者→徳島市)（エクセル：33KB）
（給付関連事務に係る添付書類等について）
郵送申請に伴う申請日の取り扱いについて（PDF形式：476KB）
| 給付係 | 電話：088-621-5585 |
|---|
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お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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