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小規模多機能型居宅介護

最終更新日:2017年4月1日

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(MS word:47KB)
添付書類

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート3(エクセル:127KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

変更届の提出方法について

 次の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。

変更届出書

変更内容及び添付書類

1 申請者(法人)関係
変更内容 添付書類 様式

代表者(開設者)の変更
 
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

誓約書(代表者のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2
(MS word:70KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)

登記事項証明

 

法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの)

 
法人の役員の変更(氏名・住所変更を含む)

誓約書(申請者及び変更のあった人のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2
(MS word:70KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
合併除く

定款

 
運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限から株式
株式から有限

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2
(MS word:70KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
有限と株式の変更以外 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
定款、寄附行為等及び登記事項

定款又は寄附行為等の写し

 

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 添付書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称

運営規程

 
定款  
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 添付書類 様式
登録定員・利用定員の増減

運営規程

 
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 

料金表

 
4 人員関係
変更内容 添付書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

誓約書(申請者及び管理者のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2
(MS word:70KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
介護支援専門員の交代

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

介護支援専門員の資格を証明する書類

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入)

管理者経歴書または、介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2
(MS word:39KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(MS word:39KB)
5 給付費算定関係(加算等)
内容 添付書類 様式
人員欠如による減算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

欠如内容の確認できる書類

 
看護職員配置加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

資格を証明する書類

 
看取り連携体制加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

看護師による24時間の連絡体制を確認できる書類

 

看取り期における対応方針

 
訪問体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)
総合マネジメント体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)
サービス提供体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

サービス提供体制強化加算届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3-3(エクセル:35KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:27KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録

 

介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表

 

介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合)

 
短期利用算定
(提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

運営規程

 

料金表

 
加算・短期利用算定の中止(変更届の変更後欄に中止の理由を記載すること)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:32KB)
 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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