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認知症対応型通所介護

最終更新日:2017年4月1日

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(MS word:47KB)
添付書類

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート2(エクセル:81KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

変更届の提出方法について

 次の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。

変更届出書

変更内容及び添付書類

1 申請者(法人)関係
変更内容 添付書類 様式

代表者(開設者)の変更
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

誓約書(代表者のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)

登記事項証明

 

法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの)

 
法人の役員の変更(氏名・住所変更を含む)

誓約書(申請者及び変更のあった人のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
合併除く

定款

 
運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限から株式
株式から有限

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)

有限と株式の
変更以外

変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
定款、寄附行為等及び登記事項

定款又は寄附行為等の写し

 

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 添付書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称

運営規程

 

定款

 
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 添付書類 様式
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 

料金表

 
4 人員関係
変更内容 添付書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

誓約書(申請者及び管理者のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-2(MS word:70KB)
管理者の氏名・住所変更(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名・住所を記入)

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)
5 給付費算定関係(加算等)
内容 添付書類 様式
人員欠如による減算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

欠如内容の確認できる書類

 
時間延長サービス体制加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

運営規程(サービス提供時間帯とは別に、延長サービスを行う時間を運営規程に記載すること)

 
入浴介助加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

平面図

 

写真

 
個別機能訓練加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

機能訓練指導員の資格を証明する書類

 

個別機能訓練計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
若年性認知症利用者受入加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)
栄養改善加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

管理栄養士の資格を証明する書類

 

低栄養状態のリスク把握、栄養ケア計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
口腔機能向上加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

口腔機能向上サービスにあたる言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類

 

口腔機能の把握、口腔機能改善管理指導計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
サービス提供体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

サービス提供体制強化加算届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3-2(エクセル:32KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:27KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:35KB)

介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合)

 
加算算定の中止(変更届の変更後欄に中止の理由を記載すること)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:201KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(認知症対応型通所介護)(エクセル:26KB)
 月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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