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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

最終更新日:2018年5月1日

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(MS word:47KB)
添付書類

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

自己点検シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート6(エクセル:169KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

変更届の提出方法について

 次の1、2、3、4の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。
なお、事業所の増改築を行った場合には、変更の2週間前に変更届を提出してください。
 また、5の給付費算定関係の変更については、届出が受理された日の翌月からの算定になります。
ただし、月の初日の場合はその月からの算定となります。

変更届出書

変更内容及び添付書類

1 申請者(法人)関係
変更内容 添付書類 様式

代表者(開設者)の変更
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載。)

代表者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:39KB)
誓約書(代表者のみ記入押印) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)

登記事項証明

 
法人の役員の変更(氏名・住所変更を含む)

誓約書(申請者及び変更のあった人のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
法人の住所変更

登記事項証明

 
法人の名称変更 合併による 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
合併除く

定款

 
運営規程  

登記事項証明

 
法人区分の変更

有限から株式
株式から有限

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
有限と株式の変更以外 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
定款、寄附行為等及び登記事項

定款又は寄附行為等の写し

 

登記事項証明

 
2 事業所関係
変更内容 添付書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称

運営規程

 
定款  
事業所の増改築

図面

 
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 添付書類 様式
協力医療機関、連携施設

協力医療機関、施設契約書の写し

 
運営規程

運営規程

 
利用料金(運営規程に記載されている場合)

運営規程

 
料金表  
4 人員関係
変更内容 添付書類 様式
管理者の交代

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)

研修修了証の写し

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

誓約書(申請者及び管理者のみ記入押印)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
介護支援専門員の交代

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(MS word:39KB)

介護支援専門員の資格を証明できる書類

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)
管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入)

管理者経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)

介護支援専門員経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(MS word:39KB)
5 給付費算定関係(加算等)その1
内容 添付書類 様式
人員欠如による減算
夜間勤務条件基準欠如による減算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

欠如内容の確認できる書類

 
身体拘束廃止未実施減算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

改善計画書

 

改善状況報告書

 

日常生活継続支援加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

日常生活継続支援加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3-6(エクセル:41KB)

日常生活継続支援加算算定要件確認シート

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート3(エクセル:33KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

介護福祉士の資格を証明する書類

 
看護体制加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

看護体制加算に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙9-3(エクセル:54KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

看護師の資格を証明する書類

 

24時間の連携体制を確認できる書類(看護体制加算(2)イ及びロ算定の場合)

 
夜勤職員配置加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)
介護ロボットの導入 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:54KB)
勤務表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(MS word:39KB)
介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙22(エクセル:54KB)
準ユニットケア加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

写真(プライバシーの確保に配慮した個室的なしつらえが整備されていることがわかるもの)

 

平面図(準ユニットごとの共同生活室が明示されているもの)

 

「ユニットケアリーダー研修」の修了証の写し

 
生活機能向上連携加算 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)
理学療法士等の資格を証明する書類  
協力医療提供施設との協定書等の写し  
個別機能訓練加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

機能訓練指導員の資格を証明する書類
はり師及びきゅう師の場合は、実務経験証明書が必要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。実務経験証明書の参考様式(エクセル:32KB)

個別機能訓練計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
若年性認知症利用者受入加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)
常勤専従医師配置

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

医師免許証の写し

 
精神科を担当する医師に係る加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)
障害者生活支援体制

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

障害者生活支援員の資格を証明する書類

 
栄養マネジメント加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

栄養マネジメントに関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙11(エクセル:57KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

管理栄養士の資格を証明する書類

 

栄養ケア計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

 
療養食加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

管理栄養士又は栄養士の資格を証明する書類

 
配置医師緊急時対応加算 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙21(エクセル:55KB)
配置医師又は協力医療機関との連携方法を定めた書面  
看取り介護加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

看取り介護体制に係る届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙9-4(エクセル:54KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

看護師の資格を証明する書類

 

24時間の連絡体制を確認できる書類

 

看取りに関する指針

 
5 給付費算定関係(加算等)その2
内容 添付書類 様式

認知症専門ケア加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

認知症専門ケア加算算定要件確認シート(届出日の属する月の前の月3か月分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート2(エクセル:21KB)

「認知症介護実践リーダー研修」又は「専門課程」の修了証の写し

 

「認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議」の予定表又は記録

 

認知症介護指導者養成研修の修了証の写し(認知症専門ケア加算2算定の場合)

 
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表(認知症専門ケア加算2算定の場合)  
褥瘡マネジメント加算 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙23(エクセル:54KB)

サービス提供体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙12-6(エクセル:63KB)

サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:19KB)

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-6(エクセル:46KB)

介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合)

 
加算算定の中止(変更届の変更前後欄に中止の理由を記載すること)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:326KB)

利用実績報告書

利用実績報告書
種別 提出書類
実績報告 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(エクセル:32KB)
月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

介護保険課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護保険課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

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開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

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