地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
最終更新日：2025年12月26日
お知らせ
令和6年度 制度改正・介護報酬改定情報
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の改定事項（PDF形式：17,443KB）
届出を必要とする改正事項等について（PDF形式：731KB）
指定の更新
介護保険法の規定により、指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失ってしまいますのでご注意ください。
提出期限
有効期間満了となる3か月前まで（事業所ごとの指定更新申請受付期間はこちら）
必要書類
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書 |
別紙様式第二号（二）（エクセル：28KB） |
| 付表 | 地域密着型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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誓約書 |
||
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（介護支援専門員証の写しを添付） |
標準様式7（エクセル：10KB） |
|
自己点検シート |
シート6（エクセル：263KB） |
指定内容の変更の届出
指定にかかる届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。
提出期限
変更後10日以内（事業所の増改築を行う場合には、変更の2週間前まで）
届出書様式
添付書類
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
誓約書 | 標準様式6（エクセル：23KB） |
|
登記事項証明 |
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| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
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| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要 | |
| その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
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| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
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| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
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| 事業所の増改築 | 図面 |
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| 写真 | |||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
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| 運営規程 | 運営規程 |
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| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
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| 料金表 | |||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
管理者の交代 |
管理者経歴書 |
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資格証の写し |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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管理者の氏名又は住所の変更 |
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| 介護支援専門員の交代 | 介護支援専門員証の写し |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
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介護支援専門員の氏名の変更 |
介護支援専門員証の写し |
||
・結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の後にカッコ書きで旧氏名を記載してください。
その他注意事項
変更内容によっては、次の届出が必要になる場合があります。詳細はリンク先をご確認ください。
介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について
電話番号・FAX番号・メールアドレスが変更になる場合は届け出てください。詳細はリンク先をご確認ください。
電話番号・FAX番号・メールアドレスの変更の届出について
給付費算定（加算等）に係る体制等に関する届出
加算等の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。
提出期限
新たに算定開始する場合・算定内容を変更する場合
算定開始（変更）月の初日までに提出
加算等が算定されなくなる状況が生じた場合・加算等が算定されなくなることが明らかな場合
速やかに提出
届出書様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）
介護給付費算定に係る体制状況等一覧表（令和7年4月～）（エクセル：97KB）
加算等を届出する場合は、必ず「算定基準（外部サイト）」をご確認ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続が必要となりますので、ご注意ください。
| 内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 夜間勤務条件基準欠如による減算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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欠如内容の確認できる書類 |
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| 身体拘束廃止未実施減算 | 改善計画書 | ||
| 安全管理体制未実施減算 | |||
| 高齢者虐待防止措置未実施減算 | 改善計画書 | ||
| 業務継続計画未策定減算 | |||
| 栄養ケア・マネジメントの未実施による減算 | |||
日常生活継続支援加算 |
日常生活継続支援加算に関する届出書 |
別紙37（エクセル：19KB） |
|
日常生活継続支援加算算定要件確認シート |
確認シート3（エクセル：33KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
||
介護福祉士の資格を証明する書類 |
|||
テクノロジーの導入による介護福祉士配置割合の緩和の適用を受ける場合 |
別紙37-2（エクセル：23KB） |
||
| 看護体制加算 | 看護体制加算に係る届出書 |
別紙25-2（エクセル：17KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
||
看護師の資格を証明する書類 |
|||
24時間の連携体制を確認できる書類 |
|||
夜勤職員配置加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
別紙27（エクセル：21KB） |
||
| 準ユニットケア加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
写真（プライバシーの確保に配慮した個室的なしつらえが整備されていることがわかるもの） |
|||
平面図（準ユニットごとの共同生活室が明示されているもの） |
標準様式3（エクセル：11KB） |
||
「ユニットケアリーダー研修」の修了証の写し |
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| 生活機能向上連携加算 | 理学療法士等の資格を証明する書類 | ||
| 協力医療提供施設との協定書等の写し | |||
| 個別機能訓練加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
機能訓練指導員の資格を証明する書類 |
実務経験証明書の参考様式（エクセル：33KB） |
||
個別機能訓練計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式 |
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| ADL維持等加算の申出の有無 | |||
| 若年性認知症利用者受入加算 | |||
| 常勤専従医師配置 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
医師免許証の写し |
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| 精神科を担当する医師に係る加算 | |||
| 障害者生活支援体制 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
障害者生活支援員の資格を証明する書類 |
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| 栄養マネジメント強化加算 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 | 別紙38（エクセル：19KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|||
| 栄養マネジメント体制に関する届出書 | |||
管理栄養士の資格を証明する書類 |
|||
| 療養食加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
|
管理栄養士又は栄養士の資格を証明する書類 |
|||
| 配置医師緊急時対応加算 | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙39（エクセル：19KB） |
|
| 配置医師又は協力医療機関との連携方法を定めた書面 | |||
| 看取り介護加算 | 看取り介護体制に係る届出書 |
別紙34（エクセル：19KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-6（エクセル：274KB） |
||
看護師の資格を証明する書類 |
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24時間の連絡体制を確認できる書類 |
|||
看取りに関する指針 |
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| 認知症専門ケア加算 | 認知症専門ケア加算に係る届出書 | 別紙12-2（エクセル：22KB） |
|
認知症専門ケア加算算定要件確認シート |
確認シート（エクセル：31KB） |
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| 「認知症介護実践リーダー研修」又は「専門課程」の修了証の写し | |||
| 認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議の予定表又は記録 | |||
認知症介護指導者養成研修の修了証の写し |
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介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の計画表 |
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| 認知症チームケア推進加算 | 認知症チームケア推進加算に係る届出書 | 別紙40（エクセル：21KB） |
|
| 褥瘡マネジメント加算 | 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 | 別紙41（エクセル：18KB） |
|
| 排せつ支援加算 | |||
| 自立支援促進加算 | |||
| 科学的介護推進体制加算 | |||
| 安全対策体制加算 | 担当者が研修を受けたことが確認できる書類 | ||
| 安全管理部門を設置したことが確認できる書類 | |||
| 高齢者施設等感染対策向上加算 | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 | 別紙35（エクセル：23KB） |
|
| 生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書 | 別紙28（エクセル：24KB） |
|
| 要件を満たすことがわかる委員会の議事概要 | |||
（加算1算定の場合）業務改善の取組による成果が確認できる、各種指標に関する調査結果のデータ |
別紙2（エクセル：39KB） |
||
| サービス提供体制強化加算 | サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14-4（エクセル：23KB） |
|
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート |
確認シート1（エクセル：19KB） |
||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1-6（エクセル：274KB） |
||
介護福祉士の資格を証する書類 |
|||
協力医療機関に関する届出
令和6年度から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を指定権者（本市）に届け出ることとされました。
届出については、次の書式をご活用ください。
利用実績報告書
月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。
利用実績報告書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：35KB）
運営推進会議
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護については、おおむね2月に1回以上、運営推進会議に対し活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言等を聞く機会を設けなければならない、とされています。
運営推進会議の詳細については、こちらのページをご確認ください。
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
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お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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