看護小規模多機能型居宅介護
最終更新日:2021年2月1日
指定の更新について
種別 | 添付書類 | 様式 |
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申請書 | 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書 |
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添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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誓約書 |
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当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付) |
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自己点検シート |
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変更届の提出方法について
次の1、2、3、4の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。
なお、利用定員の増減、事業所の増改築の変更については、変更の2週間前までに変更届を提出してください。
また、5の給付費算定関係の変更については、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月からの算定になります。
変更届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル:42KB)
注1 次の1、2、3、4の事項の変更には、変更届出書(様式第3号)を使用してください。
注2 次の5の事項の変更には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)を使用してください。
変更内容及び添付書類
変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
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代表者(開設者)の変更 |
代表者経歴書 |
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研修修了証の写し |
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誓約書 |
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登記事項証明 |
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法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの。) |
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法人の住所変更 | 登記事項証明 |
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法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | |
その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
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法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
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その他の変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
登記事項の変更 | 登記事項証明 |
変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
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事業所の住所(移転) | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | ||
事業所の名称 | 運営規程 |
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事業所の増改築 | 図面 |
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写真 |
変更内容 | 添付書類 | 様式 |
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登録定員・利用定員の増減 | 運営規程 |
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協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
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運営規程 | 運営規程 |
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利用料金(運営規程に記載されている場合) | 運営規程 |
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料金表 |
変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
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管理者の交代 | 管理者経歴書 |
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研修修了証の写し |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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介護支援専門員の交代 | 介護支援専門員経歴書 |
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研修修了証の写し |
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介護支援専門員の資格を証明する書類 | |||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入) | 管理者経歴書または、介護支援専門員経歴書 |
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介護支援専門員経歴書 | ![]() |
内容 | 添付書類 | 様式 | |
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人員欠如による減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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欠如内容の確認できる書類 |
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訪問看護体制減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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看護体制及びサテライト体制に係る届出書 |
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サテライト体制未実施減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ![]() |
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看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | ![]() |
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若年性認知症受入加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ![]() |
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緊急時訪問看護加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
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本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
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特別管理加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
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ターミナルケア加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
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本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
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看護体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ![]() |
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看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | ![]() |
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訪問体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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資格証の写し |
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総合マネジメント体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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サービス提供体制強化加算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
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サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録 |
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介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 |
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介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合) | |||
短期利用算定 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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運営規程 |
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料金表 |
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加算・短期利用算定の中止 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
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利用実績報告書
種別 | 提出書類 |
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実績報告 |
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この内容に対する連絡先
介護保険課
管理係 電話:088-621-5587
お問い合わせ
介護保険課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)
電話番号:088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589
ファクス:088-624-0961
