看護小規模多機能型居宅介護
最終更新日：2025年6月11日
令和6年度 制度改正・介護報酬改定情報
看護小規模多機能型居宅介護の改定事項（PDF形式：12,248KB）
届出を必要とする改正事項等について（PDF形式：691KB）
生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について（PDF形式：494KB）
指定の更新について
| 種別 | 様式名 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書 |
別紙様式第二号（二）（エクセル：28KB） |
| 添付書類 | 当該事業所の指定等に係る記載事項 | |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
|
誓約書 |
標準様式6（エクセル：23KB） |
|
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（介護支援専門員証の写しを添付） |
標準様式7（エクセル：10KB） |
|
自己点検シート |
シート（エクセル：248KB） |
指定内容の変更の届出について
指定にかかる届出事項に変更があった場合は、次の変更届出書にそれぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて10日以内に提出してください。
なお、利用定員の増減、事業所の増改築の変更については、変更の2週間前までに変更届を提出してください。
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
研修修了証の写し |
||
誓約書 |
標準様式6（エクセル：23KB） |
||
登記事項証明 |
|||
法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの。） |
|||
| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
||
| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要 | |
| その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
|||
| 法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
標準様式6（エクセル：23KB） |
| その他の変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要 | ||
| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
||
| 事業所の増改築 | 図面 |
||
| 写真 | |||
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 登録定員・利用定員の増減 | 運営規程 |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
|
| 運営規程 | 運営規程 |
|
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
|
| 料金表 |
| 変更内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
管理者の交代 |
管理者経歴書 |
標準様式2（エクセル：15KB） |
|
保健師若しくは看護師の資格を証明する書類 |
研修受講誓約書（管理者向け）（MS word：22KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
||
管理者の氏名又は住所の変更 |
|||
| 介護支援専門員の交代 | 研修修了証の写し（研修が未受講である場合は、研修受講誓約書） |
研修受講誓約書（介護支援専門員向け）（MS word：18KB） |
|
| 介護支援専門員証の写し | |||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
||
介護支援専門員の氏名の変更 |
介護支援専門員証の写し | ||
・結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載してください。
給付費算定（加算等）の届出について
加算等の内容に変更があるときは、次の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。
| 届出日 | 算定開始日 |
|---|---|
| 毎月15日以前に届出 | 翌月から算定 |
| 毎月16日以後に届出 | 翌々月から算定 |
加算等を届出する場合は、必ず「算定基準（外部サイト）」をご覧ください。後日に算定要件を満たさないと判明した場合は、過誤調整等の手続きが必要となりますのでご注意ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：42KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月～）（エクセル：125KB）
| 事業所の体制について、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。 |
|---|
| 内容 | 確認書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
|
欠如内容の確認できる書類 |
|||
| （New!）高齢者虐待防止措置未実施減算 | 改善計画書 | ||
| （New!）業務継続計画未策定減算 | |||
| 訪問看護体制減算 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 |
別紙49（エクセル：21KB） |
|
| サテライト体制未整備減算 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | 別紙49（エクセル：21KB） |
|
| （New!） 認知症加算（1）・（2） | 認知症加算（1）・（2）に係る届出書 | 別紙44（エクセル：20KB） |
|
| 研修修了証の写し | |||
| 認知症ケアに関する会議の議事録 | |||
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 |
|||
| 若年性認知症利用者受入加算 | |||
| 栄養アセスメント加算・栄養改善加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1-8（エクセル：221KB） |
|
管理栄養士の資格を証明する書類 |
|||
| 口腔機能向上加算 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1-8（エクセル：221KB） |
|
| 口腔機能向上サービスにあたる言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類 | |||
緊急時対応加算 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙16（エクセル：24KB） |
|
本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
|||
| 特別管理体制 | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙16（エクセル：24KB） |
|
| （New!） 専門管理加算 | 専門管理加算に係る届出書 | 別紙17（エクセル：17KB） |
|
| ターミナルケア体制 | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙16（エクセル：24KB） |
|
本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
|||
| （New!）遠隔死亡診断補助加算 | 別紙18（エクセル：17KB） |
||
| 看護体制強化加算 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | 別紙49（エクセル：21KB） |
|
| 訪問体制強化加算 | 訪問体制強化加算に係る届出書 | 別紙45（エクセル：20KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
||
資格証の写し |
|||
| 総合マネジメント体制強化加算 | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 | 別紙42（エクセル：22KB） |
|
| 褥瘡マネジメント加算 | 褥瘡マネジメントに関する届出書 | 別紙41（エクセル：18KB） |
|
| 排せつ支援加算 | |||
| 科学的介護推進体制加算 | |||
| （New!）生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書 | 別紙28（エクセル：24KB） |
|
| 要件を満たすことがわかる委員会の議事概要 | |||
| （加算1算定の場合）業務改善の取組による成果が確認できる、各種指標に関する調査結果のデータ | 別紙2（エクセル：39KB） |
||
サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
||
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1（エクセル：27KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-8（エクセル：221KB） |
||
| 介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 | |||
「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録 |
|||
介護福祉士の資格を証明する書類 |
|||
短期利用算定 |
運営規程 |
||
料金表 |
|||
利用実績報告書
| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 |
|
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
この情報はお役に立ちましたか？
お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。
