看護小規模多機能型居宅介護
最終更新日：2021年2月1日
指定の更新について
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定更新申請書 |
様式第7号（エクセル：25KB） |
| 添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：49KB） |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
|
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（介護支援専門員証の写しを添付） |
参考様式7（エクセル：10KB） |
|
自己点検シート |
シート8（エクセル：153KB） |
変更届の提出方法について
次の1、2、3、4の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。
なお、利用定員の増減、事業所の増改築の変更については、変更の2週間前までに変更届を提出してください。
また、5の給付費算定関係の変更については、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月からの算定になります。
変更届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（エクセル：42KB）
注1 次の1、2、3、4の事項の変更には、変更届出書（様式第3号）を使用してください。
注2 次の5の事項の変更には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）を使用してください。
変更内容及び添付書類
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
代表者経歴書 |
参考様式2-1（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し |
|||
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
||
登記事項証明 |
|||
法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの。） |
|||
| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
||
| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | |
| その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
|||
| 法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
| その他の変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
||
| 事業所の増改築 | 図面 |
||
| 写真 | |||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 登録定員・利用定員の増減 | 運営規程 |
|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
|
| 運営規程 | 運営規程 |
|
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
|
| 料金表 |
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し |
|||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：49KB） |
||
| 介護支援専門員の交代 | 介護支援専門員経歴書 |
参考様式2-4（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し |
|||
| 介護支援専門員の資格を証明する書類 | |||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：49KB） |
||
| 管理者・介護支援専門員の氏名又は住所の変更（変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入） | 管理者経歴書または、介護支援専門員経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
| 介護支援専門員経歴書 | 参考様式2-4（エクセル：13KB） |
||
| 内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：49KB） |
||
欠如内容の確認できる書類 |
|||
| 訪問看護体制減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
看護体制及びサテライト体制に係る届出書 |
別紙8-3（エクセル：58KB） |
||
| サテライト体制未実施減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | 別紙8-3（エクセル：58KB） |
||
| 若年性認知症受入加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 緊急時訪問看護加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙8（エクセル：56KB） |
||
本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
|||
| 特別管理加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙8（エクセル：56KB） |
||
| ターミナルケア加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙8（エクセル：56KB） |
||
本人又は家族への説明・同意書等の様式 |
|||
| 看護体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 | 別紙8-3（エクセル：58KB） |
||
| 訪問体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：57KB） |
||
資格証の写し |
|||
| 総合マネジメント体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
サービス提供体制強化加算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙12-13（エクセル：58KB） |
||
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1（エクセル：27KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-8（エクセル：49KB） |
||
「利用者に関する情報や留意事項の伝達または、介護従業者の技術指導を目的とした定期的に開催している会議」の予定または記録 |
|||
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画表 |
|||
| 介護福祉士の資格を証明する書類（サービス提供体制強化加算1算定の場合） | |||
短期利用算定 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
運営規程 |
|||
料金表 |
|||
加算・短期利用算定の中止 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
利用実績報告書
| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 |
|
この内容に対する連絡先
介護保険課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
介護保険課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589
ファクス：088-624-0961
