認知症対応型共同生活介護
最終更新日：2017年4月1日
入所申し込み者数（待機者数）の調査について
様式1:グループホーム入所申込者数(待機者数)調査票（エクセル：13KB）
様式2:グループホームの入所申込除外者調査票（エクセル：12KB）
指定の更新について
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定更新申請書 |
様式第7号(MS word:47KB) |
| 添付書類 | 勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
誓約書 |
参考様式9-2(MS word:70KB) |
|
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
自己点検シート |
シート4(エクセル:78KB) |
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
変更届の提出方法について
次の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。
変更届出書
変更内容及び添付書類
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
代表者経歴書 |
参考様式2-1(MS word:39KB) |
|
研修修了証の写し |
|||
誓約書（代表者のみ記入押印） |
参考様式9-2(MS word:70KB) |
||
登記事項証明 |
|||
法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの） |
|||
| 法人の役員の変更（氏名・住所変更を含む） | 誓約書（申請者及び変更のあった人のみ記入押印） |
参考様式9-2(MS word:70KB) |
|
| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
||
| 法人の名称変更 | 合併による | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | |
| 合併除く | 定款 |
||
| 運営規程 | |||
登記事項証明 |
|||
| 法人区分の変更 | 有限から株式 |
誓約書 |
参考様式9-2(MS word:70KB) |
| 有限と株式の変更以外 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
| 定款、寄附行為等及び登記事項 | 定款又は寄附行為等の写し |
||
登記事項証明 |
|||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
||
| 定款 | |||
| 事業所の増改築 | 図面 |
||
| 写真 | |||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
|
| 運営規程 | 運営規程 |
|
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
|
| 料金表 |
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-2(MS word:39KB) |
|
研修修了証の写し |
|||
勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
||
誓約書（申請者及び管理者のみ記入押印） |
参考様式9-2(MS word:70KB) |
||
| 計画作成担当者の交代 | 計画作成担当者経歴書 |
参考様式2-3(MS word:39KB) |
|
研修修了証の写し（介護支援専門員の場合は証明できる書類を添付） |
|||
勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
||
| 管理者・計画作成担当者の氏名又は住所の変更（変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入） | 管理者経歴書 |
参考様式2-2(MS word:39KB) |
|
計画作成担当者経歴書 |
参考様式2-3(MS word:39KB) |
||
| 内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 夜勤勤務条件基準欠如による減算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
||
欠如内容の確認できる書類 |
|||
| 夜間支援体制加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
||
| 若年性認知症利用者受入可算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
| 看取り介護加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
看取りに関する指針 |
|||
| 医療連携体制加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
重度化した場合の対応に係る指針 |
|||
| 看護師の確保方法及び24時間連携体制を確認できる書類 | |||
認知症専門ケア加算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
認知症ケア加算算定要件確認シート（届出日が属する月の前の月3か月分が必要） |
確認シート2(エクセル:29KB) |
||
「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」の修了証の写し |
|||
「認知症ケアに関する留意事項の伝達または、技術的指導に係る会議」の予定表または記録 |
|||
認知症介護指導者養成研修の修了証の写し （加算2算定の場合） |
|||
| サービス提供体制強化加算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
サービス提供体制強化加算届出書 |
別紙3-4(エクセル:33KB) |
||
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1(エクセル:27KB) |
||
勤務表 |
参考様式1-4(エクセル:37KB) |
||
介護福祉士の資格を証明する書類（サービス提供体制強化加算1算定の場合） |
|||
| 短期利用算定 （提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要） |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
運営規程 |
|||
料金表 |
|||
「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」または「認知症介護指導者養成研修」の修了書の写し |
|||
加算・短期利用算定の中止（変更届の変更後欄に中止の理由を記載すること） |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1(MS word:201KB) |
|
みなし指定又は区域外の指定により他保険者の被保険者が入居している場合は、当該他保険者に対しても変更届が必要。他保険者への変更届については、当該他保険者の指示に従うこと。
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
利用実績報告書
| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 |
|
この内容に対する連絡先
介護・ながいき課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
介護・ながいき課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5176・5581～5587
ファクス：088-624-0961
