認知症対応型共同生活介護
最終更新日：2021年2月1日
指定の更新について
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所 指定更新申請書 |
様式第7号（エクセル：25KB） |
| 添付書類 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
|
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（介護支援専門員証の写しを添付） |
参考様式7（エクセル：10KB） |
|
自己点検シート |
シート4（エクセル：112KB） |
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
変更届の提出方法について
次の1、2、3、4の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。
なお、事業所の増改築等を行った場合には、変更の2週間前までに変更届を提出してください。
また、5の給付費算定関係の変更については、届出が受理された日の翌月からの算定になります。
ただし、月の初日の場合はその月から算定となります。
変更届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（エクセル：42KB）
注1 次の1、2、3、4の事項の変更には、変更届出書（様式第3号）を使用してください。
注2 次の5の事項の変更には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）を使用してください。
変更内容及び添付書類
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
代表者（開設者）の変更 |
代表者経歴書 |
参考様式2-1（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し |
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誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
||
登記事項証明 |
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法人代表者以外を代表者とする場合は組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの） |
|||
| 法人の住所変更 | 登記事項証明 |
||
| 法人の名称変更 | 合併による変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | |
| その他の変更 | 運営規程 | ||
登記事項証明 |
|||
| 法人区分の変更 | 有限会社から株式会社へ変更 |
誓約書 |
参考様式6（エクセル：596KB） |
| その他の変更 | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
| 登記事項の変更 | 登記事項証明 |
||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | ||
| 事業所の名称 | 運営規程 |
||
| 事業所の増改築 | 図面 |
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| 写真 | |||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し |
|
| 運営規程 | 運営規程 |
|
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 |
|
| 料金表 |
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し |
|||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
| 計画作成担当者の交代 | 計画作成担当者経歴書 |
参考様式2-3（エクセル：13KB） |
|
研修修了証の写し（介護支援専門員の場合は証明できる書類を添付） |
|||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
| 管理者・計画作成担当者の氏名又は住所の変更（変更届の変更前後欄に旧氏名と変更後の氏名・住所を記入） | 管理者経歴書 |
参考様式2-2（エクセル：13KB） |
|
計画作成担当者経歴書 |
参考様式2-3（エクセル：13KB） |
||
| 内容 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| 人員欠如による減算 夜勤勤務条件基準欠如による減算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
欠如内容の確認できる書類 |
|||
| 身体拘束廃止未実施減算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 改善計画書 | |||
| 改善状況報告書 | |||
| 夜間支援体制加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
| 若年性認知症利用者受入可算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 利用者の入院期間中の体制 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 看取り介護加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
看取りに関する指針 |
|||
| 医療連携体制加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
| 病院等との連携により看護師を確保している場合は、協力医療機関もしくは訪問看護ステーションとの協定書もしくは契約書の写し | |||
重度化した場合の対応に係る指針 |
|||
| 看護師との24時間連携体制を確認できる書類 | |||
認知症専門ケア加算 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
認知症ケア加算算定要件確認シート（届出日が属する月の前の月3か月分が必要） |
確認シート2（エクセル：29KB） |
||
「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」の修了証の写し |
|||
「認知症ケアに関する留意事項の伝達または、技術的指導に係る会議」の予定表または記録 |
|||
認知症介護指導者養成研修の修了証の写し （加算2算定の場合） |
|||
| サービス提供体制強化加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙12-11（エクセル：56KB） |
||
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1（エクセル：27KB） |
||
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式1-4（エクセル：37KB） |
||
介護福祉士の資格を証明する書類（サービス提供体制強化加算1算定の場合） |
|||
| 短期利用算定 （提出は求めないが、重要事項説明書及び契約書の変更又は短期用のものを個別に作成することが必要） |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
|
運営規程 |
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料金表 |
|||
「認知症介護実践リーダー研修」または「専門課程」または「認知症介護指導者養成研修」の修了書の写し |
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加算・短期利用算定の中止（変更届の変更後欄に中止の理由を記載すること） |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：322KB） |
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みなし指定又は区域外の指定により他保険者の被保険者が入居している場合は、当該他保険者に対しても変更届が必要。他保険者への変更届については、当該他保険者の指示に従うこと。
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
利用実績報告書
| 種別 | 提出書類 |
|---|---|
| 実績報告 |
|
この内容に対する連絡先
介護保険課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
介護保険課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589
ファクス：088-624-0961
