このページの先頭です
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで


本文ここから

地域密着型通所介護

最終更新日:2017年4月1日

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書 指定地域密着型サービス事業所 指定更新申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7号(MS word:53KB)
添付書類

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
自己点検シート ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。シート9(エクセル:93KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

変更届の提出方法について

 次の事項に変更があったときは、変更届を10日以内に提出してください。

変更届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3号(MS word:45KB)

変更内容及び添付書類

1 申請者(法人)関係
変更内容
添付書類
様式
代表者(開設者)の変更
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載。)
代表者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:40KB)
研修修了証の写し
誓約書(代表者のみ記入押印)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
登記事項証明
法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの。)

法人の役員の変更(氏名・住所変更を含む)
誓約書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
法人の住所変更
登記事項証明

法人の名称変更
合併による 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
合併除く 定款
運営規程
登記事項証明
法人区分の変更

有限から株式
株式から有限

誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
有限と株式の変更以外
変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
定款、寄附行為等及び登記事項 定款又は寄附行為等の写し
登記事項証明
2 事業所関係
変更内容 添付書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称 運営規程

定款
事業所の増改築 図面
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 添付書類 様式
協力医療機関、連携施設 協力医療機関、施設契約書の写し
運営規程 運営規程
利用料金(運営規程に記載されている場合) 運営規程
料金表
4 人員関係
変更内容
添付書類
様式
管理者の交代 管理者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)
研修修了証の写し

勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
誓約書(申請者及び管理者のみ記入押印)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
管理者の氏名・住所変更

(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入。)

管理者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)
5 給付費算定関係(加算等)
内容
添付書類
様式
人員欠如による減算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
欠如内容の確認できる書類

時間延長サービス体制加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
運営規程(サービス提供時間帯とは別に、延長サービスを行う時間を運営規程に記載すること。)

入浴介助加算 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
平面図

写真

中重度者ケア体制加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
中重度者ケア体制加算算定要件確認シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート5(エクセル:30KB)
勤務表

看護職員の資格を証明する書類

個別機能訓練加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
機能訓練指導員の資格を証明する書類

個別機能訓練計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

認知症加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
認知症加算算定要件確認シート
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート6(エクセル:29KB)
「認知症介護指導者研修」又は「認知症介護実践リーダー研修」又は認知症介護実践者研修」の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
栄養改善加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
管理栄養士の資格を証明する書類

低栄養状態のリスク把握、栄養ケア計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

口腔機能向上加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
口腔機能向上サービスにあたる言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類

口腔機能の把握、口腔機能改善管理指導計画の作成、記録、評価のために用いる様式類一式

個別送迎体制強化加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表

看護職員の資格を証明する書類

入浴介助体制強化加算

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
看護職員の資格を証明する書類

平面図

写真
サービス提供体制強化加算
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
サービス提供体制強化加算届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3-9(エクセル:35KB)
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:19KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合)

加算算定の中止
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)

利用実績報告書

利用実績報告書

種別

提出書類

実績報告

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用実績報告書(地域密着型通所介護)(エクセル:26KB)
月末時点で作成し、毎月10日までに提出してください。

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

本文ここまで


ページの先頭へ
以下フッターです。

徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

Copyright © Tokushima City All Rights Reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る