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海外渡航を予定をしている方を対象とした新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)の交付申請について

最終更新日:2021年8月5日

1 申請できる方

(1) 本人
(2) 本人から委任をうけている代理人(注釈1)

注釈1:本人と同一世帯以外の方は委任状が必要です

2  証明書発行要件

(1) 既に新型コロナウイルスワクチンを接種されている方
(2) ワクチン接種時、徳島市に住民票のある方。(注釈1)(注釈2)
(3) 海外渡航の予定のある方

注釈1:接種後に徳島市から転出された場合は、徳島市で発行します。
注釈2:1回目と2回目の間に他市町村へ転居し、いずれか一方のみを徳島市で接種した場合、
   その接種した分のみに対して、徳島市で接種証明書を発行します。
(例)
1回目(徳島市に住民票あり) ⇒(転居)⇒ 2回目(A市に住民票あり)
▽ 上記の場合、1回目接種分のみ接種証明書を徳島市で発行。2回目接種分はA市で発行。

3 申請に必要なもの

(1) 接種証明書交付申請書(必要事項を記入の上持参してください)
(2) 証明する方の旅券(パスポート)又はその写し(顔写真、氏名、旅券番号がわかるもの) (注釈1)
                                           (注釈2)
(3) 代理人の方が申請される場合、申請者自身の運転免許証等本人確認のできる書類をご持参ください。
(4) 代理人の方が申請される場合、委任状等本人の承諾を証する書類をご持参ください。
(5) 証明する方の接種事実および接種券番号が分かるもの(接種済証、接種記録書、予診票の写し
  (本人控え)のうち1点)
(6) 接種券(接種券番号のわかる部分)

注釈1:旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方は、旅券に加えて、
   それらが確認できる旧姓併記のされた本人確認のできる書類をご持参ください。
注釈2:有効期限内のものに限ります。

4 受付窓口

市役所南館2階 健康長寿課 (31番窓口)

5 受付時間

月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで
(ただし、祝日及び12月29日から1月3日を除く)

6 証明手数料

無料

7 郵送で申請

次の(1)に必要事項を記入のうえ、(2)(3)(4)(5)(6)及び(7)を同封してお送りください。
(1) 申請書:接種証明書交付申請書(郵送申請用)をご利用ください。(注釈1)(注釈2)
(2) 返信用の封筒:宛先を書いて、必ず切手を貼ってください。
(3) 証明する人のパスポートの写し(顔写真、氏名、旅券番号がわかるもの)(注釈3)(注釈4)
(4) 申請者の本人確認のできる書類の写し(返送先住所の記載されたもの)
(5) 代理人による申請の場合、委任状等代理人であることの確認ができる書類
(6) 証明する方の接種事実が分かるものの写し(接種済証、接種記録書、予診票の写し(本人控え)のう
   ち1点)
(7) 接種券(接種券番号のわかる部分)

注釈1:昼間に連絡の取れる電話番号を必ずご記入ください。
注釈2:現在徳島市外に転出されている方は、徳島市在住時の住所もご記入ください。
注釈3:旅券に旧姓・別姓・別名を使用している方は、旅券に加えて、
   それらが確認できる旧姓併記のされた本人確認のできる書類をご持参ください。
注釈4:有効期限内のものに限ります。

(送付先)〒770-8571 徳島県徳島市幸町二丁目5番地
      徳島市役所 健康長寿課 ワクチン接種証明担当 宛

▽ 請求書送付の封筒に「ワクチン接種証明書在中」とご記入ください。
▽ 申請書を受理した日から10営業日程度で発送いたします。
▽ 接種事実の確認が困難な場合には、10営業日より長くお時間をいただくことがあります。

8 注意事項

 原則、窓口で即日発行しますが、書類の審査等により申請から発行まで時間を要する場合がありますのでご了承ください。

9 様式

参考

▽接種証明書接種証明書の意義など制度全般に関する問い合わせについて
  新型コロナワクチンコールセンター(0120-761-770)にお問い合わせください。
▽実際に適用される免除・緩和措置は外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。外務省海外安全ホームページ(外部サイト)をご確認ください。
▽日本入国の際の対応については外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。厚生労働省ホームページ(外部サイト)をご確認ください。

関連リンク集

この内容に対する連絡先

健康長寿課 企画担当 電話:088-621-5523

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お問い合わせ

健康長寿課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館2階)

電話番号:088-621-5512・5517・5521・5523・5574

ファクス:088-655-6560

担当課にメールを送る

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電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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