申請に必要な書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
最終更新日：2023年3月24日
| 種別 | 書類等 | 様式 |
|---|---|---|
申請書 |
指定地域密着型サービス事業所 指定申請書 | |
| 付表 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 | 付表7（エクセル：30KB） |
添付 |
登記事項証明書又は条例等 | |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1（エクセル：33KB） |
|
| 管理者経歴書 | 参考様式2-2（エクセル：12KB） |
|
| 各資格証の写し | ||
| 平面図 | ||
| 設備等一覧表 | 参考様式4（エクセル：10KB） |
|
| 運営規程 | ||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式5（エクセル：9KB） |
|
損害賠償保険証書の写し等 |
||
| 誓約書 | 参考様式6（エクセル：505KB） |
|
連携する指定訪問看護事業所との契約書の写し |
||
介護・医療連携推進会議の構成員 |
||
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙2（エクセル：42KB） |
|
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1（エクセル：154KB） |
|
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | 確認票（エクセル：16KB） |
この内容に対する連絡先
高齢介護課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
高齢介護課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5585・5176・5582・5587
ファクス：088-624-0961
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