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申請に必要な書類一覧(小規模多機能型居宅介護)

最終更新日:2021年10月1日

指定申請書及び添付書類
種別 書類名 様式
申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(エクセル:28KB)
付表

小規模多機能型居宅介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表3(エクセル:30KB)
添付書類

登記事項証明書又は条例等

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-3(エクセル:37KB)

代表者経歴書(認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(エクセル:13KB)

管理者経歴書(認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

介護支援専門員経歴書(小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し及び介護支援専門員証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(エクセル:13KB)

各資格証の写し

 

平面図

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3-1(エクセル:11KB)

設備等一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(エクセル:11KB)

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(エクセル:10KB)

損害賠償保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類)

 

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要

 

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(エクセル:10KB)

運営推進会議の構成員

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8(エクセル:10KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:42KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:337KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認票(エクセル:17KB)

この内容に対する連絡先

高齢介護課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5582・5585・5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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