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申請に必要な書類一覧(認知症対応型通所介護)

最終更新日:2021年5月27日

指定申請書及び添付書類
種別 書類名 様式
申請書 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(エクセル:28KB)
付表 単独型・併設型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-1(エクセル:23KB)
共用型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-2(エクセル:24KB)
添付書類

登記事項証明書又は条例等

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:41KB)

管理者経歴書(認知症対応型サービス事業者管理者研修修了証の写しを添付)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(エクセル:13KB)

各資格証の写し

 

平面図(外観及び各室、設備の様子が分かる写真を添付。非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3-1(エクセル:11KB)

設備等一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(エクセル:11KB)

送迎用車両の写真(ナンバーの確認できるもの)及び車検証の写し

 

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(エクセル:10KB)

損害賠償保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類)

 

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:596KB)
運営推進会議の構成員 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8(エクセル:10KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:42KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:337KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認票(エクセル:17KB)

この内容に対する連絡先

高齢介護課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

高齢介護課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5582・5585・5587

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

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