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申請に必要な書類一覧(認知症対応型通所介護)

最終更新日:2018年4月1日

指定申請書及び添付書類
種別 書類名 様式
申請書 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(エクセル:28KB)
付表 単独型・併設型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-1(エクセル:23KB)
共用型認知症対応型通所介護事業所(介護予防)の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2-2(エクセル:24KB)
添付書類

登記事項証明書

 

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:41KB)

管理者の経歴書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)

管理者研修修了証の写し

 

事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3-1(エクセル:11KB)

外観及び各室、設備の様子が分かる写真

 

設備・備品等に係る一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(エクセル:11KB)

送迎用の車両については、ナンバーの確認できる写真と車検証の写し

 

運営規程

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(エクセル:10KB)

損害保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類)

 

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6-1(MS word:39KB)
又は
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6-2(MS word:47KB)
運営推進会議の構成員 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8(MS word:33KB)

給付費算定に係る体制等に関する届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:43KB)

介護給付費に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:322KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3(MS word:30KB)

この内容に対する連絡先

介護保険課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護保険課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

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