後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
最終更新日：2021年4月1日
1 名称
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書
2 資格関係で申請書が必要な手続き
資格取得
（1）県外の市区町村より転入してきたとき
（2）障害認定を受けようとするとき
（3）生活保護を受けなくなったとき
資格喪失
（1）県外の市区町村へ転出したとき
（2）障害認定に該当しなくなったとき
（3）生活保護を受けるようになったとき
3 注意事項
郵送による申請をする場合は運転免許証などの身分証明書のコピーを同封してください。
届出者が本人、または住民票上の同一世帯員以外の場合は委任状も必要となります。
また、手続きに応じて以下の書類も必要です。
（1）県外の市区町村より転入してきたときの手続きの場合
負担区分証明書（転入前の市区町村より交付）
（2）障害認定に関する手続きの場合
障害の状態を明らかにできる書類（身体障害者手帳など）のコピー
（3）生活保護に関する手続き
生活保護受給証明書
4 様式
後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書（PDF形式：180KB）
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お問い合わせ
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（本館1階）
電話番号：088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス：088-655-9286
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