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後期高齢者医療送付先変更届書

最終更新日:2021年1月25日

1 名称

後期高齢者医療送付先変更届書

2 使用する場面

本人が郵便物の管理ができない場合や、病院や施設などに入院しており、住所地に居住していない場合に、書類の送付先を親族や病院などに変更するときに使用します。

3 注意事項

郵送による申請をする場合は運転免許証などの身分証明書のコピーを同封してください。
届出者が本人、または住民票上の同一世帯員以外の場合は委任状も必要となります。

4 様式

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お問い合わせ

保険年金課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)

電話番号:088-621-5156・5159・5161・5384

ファクス:088-655-9286

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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