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委任状(住民異動・マイナンバー用)

最終更新日:2020年5月29日

委任状の様式

ダウンロード・印刷できない場合は、下記の「様式が使用できない場合」を参考に必要事項を記入してください。

注意事項

  • この様式は、徳島市での住民異動などの手続きのためのものです。
  • 様式内にある記入例を参考にご記入ください。
  • ご来庁いただく前に再度すべて記入できているか確認をお願いします。
  • 外国人の氏名は、在留カード・特別永住者証明書に記載のある名前か、住民票に登録のある通称名をご記入ください。
  • 委任状が必要な手続きや、委任状以外に必要なもの等は下記の「手続きに必要なもの」のリンクからご確認ください。

手続きに必要なもの

手続きに必要なものについては次のリンクを参考にご準備ください。

リンク
住民異動関係 マイナンバー関係

転入届
転居届
転出届
変更届(世帯分離・世帯合併・世帯主変更)


通知カードの受け取り

住民票の写しの請求をされる人はこちらをご確認ください・・・住民票の写しの発行

様式が使用できない場合

上記の様式が使用できない場合は、白紙に作成年月日、本人(窓口に行けない人)の氏名・生年月日・住所、代理人(窓口に行く人)の氏名・生年月日・住所、委任事項を下記の例のように本人(窓口に行けない人)がすべて記入してお持ちください。様式を使用せずに代筆する場合は、ご相談ください。

委任状
作成年月日: 令和元年年5月12日
本人の氏名: 徳島 花子
本人の生年月日: 昭和30年10月10日
本人の住所: 徳島市幸町2-5 吉野川ハイツ102
代理人の氏名: 眉山 太郎
代理人の生年月日: 昭和55年5月5日
代理人の住所: 徳島市万代町1-1 徳島ビル203
私(本人)は上記代理人に次の事項を委任します: 転居・マイナンバー通知カードの住所変更・住民票の写しの請求 以上

この内容に対する連絡先

住民課住民記録係
  電話:088-621-5134
  電話:088-621-5135
  FAX:088-655-8246

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お問い合わせ

住民課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)

電話番号:088-621-5134・5135・5137・5138・5140

ファクス:088-655-8246

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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