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国民健康保険の高額療養費の支給

最終更新日:2018年11月7日

質問

 高額な治療を受けたため、病院に支払った窓口負担が高額になりました。高額療養費の支給が受けられますか。

回答

 同じ月内の医療費の自己負担が高額になったときは、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

1 70歳未満の人の高額療養費

自己負担限度額(月額)

区分 基準所得 通常 多数回該当 注釈
上位
所得
901万円超 252,600円+(医療費-842,000円) ×1% 140,100円
600万円から901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円) ×1% 93,000円
一般
所得
210万円から600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
低所得 市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

注釈 多数回該当は、診療月から遡って1年以内に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目から適用されます。

同一世帯で世帯合算ができます

 一人の一回分の窓口負担では高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や他の国保世帯員の受診について、窓口でそれぞれが支払った自己負担額を1か月(暦月)単位で合算した額が限度額を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。
 ただし、70歳未満の人の受診については、病院別、入院・外来別、医科・歯科別の自己負担が21,000円以上あった場合のみ合算されます。(調剤薬局での負担は、処方した病院の外来分と合計して21,000円以上あれば合算できます。)

A病院(入院)自己負担計月23,000円+B病院(外来)自己負担計月18,000円+調剤薬局(B病院処方)自己負担計月3,500 円

自己負担金の計算方法

月ごとに計算
 月の1日から末日までの受診を1カ月として計算します。
病院・診療所ごとに計算
 個人別、入院・外来別、病院(医科・歯科)別に計算します。
含まれないもの
 入院時の食事代負担金・差額ベッド代など保険適用外の費用は含まれません。

2 70歳から74歳の人の高額療養費

 平成29年8月診療分から、70歳以上の国民健康保険被保険者の高額療養費の自己負担限度額が変わります。
 ただし、70歳以上の低所得の人の、70歳未満の人の自己負担限度額に変更はありません。

自己負担限度額(月額)平成29年7月まで
負担割合 所得区分 外来の限度額
(個人ごとに計算)
入院及び世帯ごとの限度額
3割 現役並み
所得者
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当44,400円 注釈1
2割
注釈2
一般 12,000円 44,400円
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者Iいち 8,000円 15,000円

注釈1 多数回該当は、診療月から遡って1年以内に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目から適用されます。
注釈2 平成26年4月1日までに70歳に到達している人の負担割合は1割。

自己負担限度額(月額)平成29年8月から平成30年7月まで
負担割合 所得区分

外来の限度額
(個人ごとに計算)

入院及び世帯ごとの限度額
3割

現役並み
所得者者

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当44,400円 注釈1

2割
注釈2

一般

14,000円
(8月から翌年7月の年間上限144,000円)

57,600円
多数回該当44,400円 注釈1

低所得者II

8,000円 24,600円

低所得者Iいち

8,000円 15,000円

注釈1 多数回該当は、診療月から遡って1年以内に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目から適用されます。
注釈2 平成26年4月1日までに70歳に到達している人の負担割合は1割。

自己負担限度額(月額)平成30年8月から(赤色が変更)
負担割合 所得区分

外来の限度額
(個人ごとに計算)

入院及び世帯ごとの限度額
3割

現役並み所得者IIIさん
(課税所得690万円以上)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数回該当140,100円 注釈1

現役並み所得者II
(課税所得380万円以上)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数回該当93,000円 注釈1

現役並み所得者Iいち
(課税所得145万円以上)

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数回該当44,400円 注釈1

2割
注釈2

一般

18,000円
(8月から翌年7月の年間上限144,000円)

57,600円
多数回該当44,400円 注釈1

低所得者II

8,000円

24,600円
低所得者Iいち 8,000円 15,000円

注釈1 多数回該当は、診療月から遡って1年以内に高額療養費の支給を4回以上受けている場合に、4回目から適用されます。
注釈2 平成26年4月1日までに70歳に到達している人の負担割合は1割。

高額療養費の外来年間合算(70歳から74歳までの方)

 平成29年8月と平成30年8月に70歳以上の方の高額療養費の制度が見直されました。
 それに伴い、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないように、自己負担限度額の年間上限が設けられました。

 基準日    毎年7月31日
 計算期間    8月1日から翌年7月31日までの1年間
 年間上限額  144,000円

 ・「基準日」における所得区分が「一般」または「低所得」に該当する70歳以上の方が対象となります。
 ・「計算期間」における外来診療の自己負担額(注記)の合計額が、「年間上限額」を超える場合に、その超えた額が申請により支給されます。
 ・平成29年8月診療分からが計算対象となります。

 注記:計算期間の高齢受給者証の負担割合が、2割だったときの月の自己負担のみの合計。
    計算期間の、外来療養費に係る各月の高額療養費を差し引いた自己負担額の合計。
    入院と外来の合算がある月は、支給額をそれぞれで按分した額を差し引いた自己負担額の合計。
    (各月の高額療養費は、支給の有無に関わらず、支給されたものとして考えます。)

 申請には下記の「申請に必要なもの」に加えて、自己負担額証明書(★)が必要な場合があります。
 なお、外来年間合算の申請に際しては、医療費の領収書は不要です。

(★)自己負担額証明書について
  1 計算期間内に、他の保険から徳島市の国保に移られた場合
    以前に加入されていた保険の窓口に申請し、自己負担額証明書をもらってください。それを添えて、市役所に申請をお願いします。
  2 計算期間内に、徳島市の国保から他の保険に移られた場合
    市役所に申請していただくと、自己負担額証明書を交付しますので、それを添えて、加入されている保険に申請してください。

3 70歳未満の人と70歳から74歳の人が同じ国保世帯の場合の高額療養費

支給額の計算

(1)  同一国保世帯の高齢受給者(70歳から74歳)の高額療養費を算出。
(2)  同一国保世帯の70歳未満の21,000円以上の負担と、(1)でなお残った負担を合算し、70歳未満の限度額を超えた額を算出。
(3) (1)+(2)が支給される高額療養費の額

4 75歳到達月の自己負担限度額特例について

 月の途中(2日から末日)で75歳の誕生日を迎えた場合、後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれの高額療養費自己負担限度額が、移行月のみ2分の1となります。
 また、被用者保険、国保組合等から後期高齢者医療制度に移行した方の被扶養者(家族)が徳島市国保に加入した場合も、移行前後の各医療制度の高額療養費自己負担限度額が、移行月のみ2分の1となります。
 ただし、この特例は個人単位でのみ適用されます。

5 平成30年4月以降の高額療養費の多数回該当について

 徳島県内の他市町村に引越しした場合でも、国民健康保険の資格が継続し、引越し前と同じ世帯であると認められる場合は、平成30年4月以降の高額療養費の多数回該当に係る該当回数が、転入先の市町村に引き継がれます。


平成30年4月以降の高額療養費の多数回該当について

高額療養費の支給には申請が必要です

・申請から支給までに3か月程かかります。
・申請できる期間(時効)は、診療月の翌月1日から2年以内です。70歳以上の外来年間合算については、基準日の翌日から2年以内です。

申請に必要なもの

国民健康保険被保険者証
対象者及び世帯主のマイナンバーカード又は通知カード
来庁する人の本人確認書類(マイナンバーカード、免許証など)
代理人(本人と同一世帯以外の人)が来庁する場合は委任状が必要ですが、本人の被保険者証の提示を委任状の代わりにできます。
病院等に支払った医療費の領収書
世帯主名義の振込先のわかるもの
印鑑 (スタンプ印は不可)

申請窓口

保険年金課 7番窓口

この質問に対する連絡先

保険年金課給付係
 電話:088-621-5159
 電話:088-621-5160
 FAX:088-655-9286

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お問い合わせ

保険年金課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)

電話番号:088-621-5156・5159・5161・5384

ファクス:088-655-9286

担当課にメールを送る

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