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委任状(後期高齢者医療制度用)

最終更新日:2016年4月1日

1 名称

委任状(後期高齢者医療制度用)

2 委任状が必要なとき

(1)代理人(本人と同一世帯以外の人)が届出をするとき
(2)代理人が被保険者証を窓口で受領するとき

3 注意事項

代理人が保険証を窓口で受領する場合、代理人の本人確認書類(免許証など)・印鑑が併せて必要です。

4 様式

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お問い合わせ

保険年金課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)

電話番号:088-621-5156・5159・5161・5384

ファクス:088-655-9286

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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