委任状(後期高齢者医療制度用)
最終更新日:2024年12月2日
1 名称
委任状(後期高齢者医療制度用)
2 委任状が必要なとき
(1)代理人(本人と同一世帯以外の人)が届出をするとき
(2)代理人が資格確認書を窓口で受領するとき
3 必要書類
代理人が資格確認書を窓口で受領する場合、委任状のほかに、下記の書類が必要です。
- 委任する者(たのむ者)の認印(ゴム・スタンプ印を除く)
- 代理人の本人確認書類(免許証など)
- 代理人の認印(ゴム・スタンプ印を除く)
4 様式
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お問い合わせ
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)
電話番号:088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス:088-655-9286
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