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通所介護相当サービス

最終更新日:2018年8月16日

指定の更新について

更新申請書及び添付書類
種別 添付書類 様式
申請書 徳島市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者) 指定更新申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3号(MS word:47KB)
添付書類 登記事項証明書  
定款  
運営規程  

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
資格証明書の写し  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)

参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。

変更届出書の提出について

次の1から4の事項に変更があった場合は、変更届出書を10日以内に提出してください。
5の事項(加算等)の変更については、次のとおりです。

加算の変更届について
届出日 算定開始日
毎月15日以前に変更届出書を提出した場合 翌月から算定
毎月16日以降に変更届出書を提出した場合 翌々月から算定

変更届出書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第5号(MS word:43KB)

変更内容及び添付書類

1 申請者(法人)関係
変更内容
添付書類
様式
代表者(開設者)の変更
(結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載。)
代表者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-3(MS word:40KB)
誓約書(代表者のみ記入押印)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
登記事項証明書
法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類(立場・権限を確認できるもの。)

法人の役員の変更(氏名・住所変更を含む)
誓約書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
法人の住所変更
登記事項証明書

法人の名称変更
合併による 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
合併除く 定款
運営規程
登記事項証明書
法人区分の変更

有限から株式
株式から有限

誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
有限と株式の変更以外
変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。
定款、寄附行為等及び登記事項 定款又は寄附行為等の写し
登記事項証明書
2 事業所関係
変更内容 添付書類 様式
事業所の住所(移転) 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。
事業所の名称 運営規程

定款
事業所の増改築 平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと。) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:32KB)
写真  
3 事業所運営関係
変更内容 添付書類 様式
協力医療機関、連携施設 協力医療機関、施設契約書の写し
運営規程 運営規程
利用料金(運営規程に記載されている場合) 運営規程
料金表
定員

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
運営規程  
事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:32KB)
実施単位 勤務表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
運営規程  
事業所の平面図 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:32KB)
サービス提供実施単位一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8(エクセル:38KB)
4 人員関係
変更内容
添付書類
様式
管理者の交代 管理者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:38KB)
資格を証明する書類の写し

勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
誓約書(申請者及び管理者のみ記入押印)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
管理者の氏名・住所変更

(変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入。)

管理者経歴書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:38KB)
5 介護予防・日常生活支援総合事業費算定関係(加算等)
内容
添付書類
様式
職員の欠員による減算の状況
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
若年性認知症利用者受入加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
生活機能向上グループ活動加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
運動器機能向上加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
資格を証明する書類の写し

栄養改善加算

介護予防・日常生活支援総合事業費費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
勤務表
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
管理栄養士の資格を証明する書類の写し

口腔機能向上加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
勤務表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類の写し

選択的サービス複数実施加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
事業所評価加算(申出)の有無

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
サービス提供体制強化加算

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
サービス提供体制強化加算届出書
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3-1(エクセル:33KB)
サービス提供体制強化加算算定要件確認シート(3月を除く前年度分が必要)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認シート1(エクセル:19KB)
勤務表(3月を除く前年度分が必要)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-2(エクセル:31KB)
介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合)

生活機能向上連携加算 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)
理学療法士等の資格を証明する書類  
協力医療提供施設との協定書等の写し  
加算算定の中止

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:26KB)

この内容に対する連絡先

介護保険課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護保険課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

注記:施設・部署によっては異なる場合があります。

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