通所介護相当サービス
最終更新日：2018年8月16日
指定の更新について
| 種別 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 申請書 | 徳島市介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業者） 指定更新申請書 | 様式第3号(MS word:47KB) |
| 添付書類 | 登記事項証明書 | |
| 定款 | ||
| 運営規程 | ||
勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 資格証明書の写し | ||
| 誓約書 | 参考様式7(MS word:56KB) |
|
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2(エクセル:26KB) |
参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でもかまいません。
変更届出書の提出について
次の1から4の事項に変更があった場合は、変更届出書を10日以内に提出してください。
5の事項（加算等）の変更については、次のとおりです。
| 届出日 | 算定開始日 |
|---|---|
| 毎月15日以前に変更届出書を提出した場合 | 翌月から算定 |
| 毎月16日以降に変更届出書を提出した場合 | 翌々月から算定 |
変更届出書
変更内容及び添付書類
| 変更内容 |
添付書類 |
様式 | |
|---|---|---|---|
| 代表者（開設者）の変更 (結婚等により添付書類記載の氏名と届出現在の氏名が違う場合は、変更後欄の氏名の後にカッコ書きで旧氏名を記載。) |
代表者経歴書 |
参考様式2-3(MS word:40KB) |
|
| 誓約書（代表者のみ記入押印） |
参考様式7(MS word:56KB) |
||
| 登記事項証明書 | |||
| 法人代表者以外を代表者とする場合は、組織図等の書類（立場・権限を確認できるもの。） |
|||
| 法人の役員の変更（氏名・住所変更を含む) |
誓約書 |
参考様式7(MS word:56KB) |
|
| 法人の住所変更 |
登記事項証明書 |
||
| 法人の名称変更 |
合併による | 変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 |
|
| 合併除く | 定款 | ||
| 運営規程 | |||
| 登記事項証明書 | |||
| 法人区分の変更 |
有限から株式 |
誓約書 | 参考様式7(MS word:56KB) |
| 有限と株式の変更以外 |
変更ではなく「廃止」と「新規」の申請となるため、来庁し相談が必要。 | ||
| 定款、寄附行為等及び登記事項 | 定款又は寄附行為等の写し | ||
| 登記事項証明書 | |||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 事業所の住所（移転） | 設備の確認等が必要なため、来庁し相談が必要。 | |
| 事業所の名称 | 運営規程 |
|
| 定款 | ||
| 事業所の増改築 | 平面図（非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと。） | 参考様式3(エクセル:32KB) |
| 写真 | ||
| 変更内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 協力医療機関、連携施設 | 協力医療機関、施設契約書の写し | |
| 運営規程 | 運営規程 | |
| 利用料金（運営規程に記載されている場合） | 運営規程 | |
| 料金表 | ||
| 定員 | 勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
| 運営規程 | ||
| 事業所の平面図（非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと） | 参考様式3(エクセル:32KB) |
|
| 実施単位 | 勤務表 | 参考様式1-2(エクセル:31KB) |
| 運営規程 | ||
| 事業所の平面図 | 参考様式3(エクセル:32KB) |
|
| サービス提供実施単位一覧表 | 参考様式8(エクセル:38KB) |
| 変更内容 |
添付書類 |
様式 |
|---|---|---|
| 管理者の交代 | 管理者経歴書 |
参考様式2-1(MS word:38KB) |
| 資格を証明する書類の写し |
||
| 勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 誓約書（申請者及び管理者のみ記入押印） |
参考様式7(MS word:56KB) |
|
| 管理者の氏名・住所変更 （変更届の変更前後欄に、旧氏名と変更後の氏名、住所を記入。） |
管理者経歴書 |
参考様式2-1(MS word:38KB) |
| 内容 |
添付書類 |
様式 |
|---|---|---|
| 職員の欠員による減算の状況 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 若年性認知症利用者受入加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 生活機能向上グループ活動加算 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 運動器機能向上加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 資格を証明する書類の写し |
||
| 栄養改善加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 勤務表 |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 管理栄養士の資格を証明する書類の写し |
||
| 口腔機能向上加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 勤務表 | 参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格を証明する書類の写し |
||
| 選択的サービス複数実施加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| 事業所評価加算(申出)の有無 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| サービス提供体制強化加算 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
| サービス提供体制強化加算届出書 |
別紙3-1(エクセル:33KB) |
|
| サービス提供体制強化加算算定要件確認シート（3月を除く前年度分が必要） |
確認シート1(エクセル:19KB) |
|
| 勤務表（3月を除く前年度分が必要） |
参考様式1-2(エクセル:31KB) |
|
| 介護福祉士の資格を証明する書類(サービス提供体制強化加算1算定の場合） |
||
| 生活機能向上連携加算 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2(エクセル:26KB) |
| 理学療法士等の資格を証明する書類 | ||
| 協力医療提供施設との協定書等の写し | ||
| 加算算定の中止 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙2(エクセル:26KB) |
この内容に対する連絡先
介護保険課
管理係 電話：088-621-5587
お問い合わせ
介護保険課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（南館1階）
電話番号：088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589
ファクス：088-624-0961
