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申請に必要な書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護)

最終更新日:2016年4月1日

指定申請書及び添付書類
種別 書類名 様式
申請書 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(MS word:63KB)
付表 複合型サービスの指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表8-1(MS word:80KB)
指定申請に係る添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別添8(MS word:52KB)
添付書類 定款及び登記事項証明書  
勤務表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-8(エクセル:49KB)
看護職員は資格証の写し  
代表者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:39KB)
開設者研修修了証の写し  
管理者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:39KB)
管理者研修修了証の写し  
介護支援専門員の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-4(MS word:39KB)
介護支援専門員証の写し  
小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し  
介護支援専門員一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式10(MS word:31KB)
事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:26KB)
外観及び各室、設備の様子が分かる写真  
設備・備品等に係る一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(MS word:28KB)
送迎用の車両については、ナンバーの確認できる写真と車検証の写し  
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:28KB)
収支予算書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式13(エクセル:42KB)
決算書の写し等(決算の状況が分かる書類)  
損害保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類)  
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制の概要  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
運営推進会議の構成員 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式11(MS word:33KB)
給付費算定に係る体制等に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(MS word:59KB)
介護給付費に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(MS word:196KB)

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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