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申請に必要な書類一覧(地域密着型通所介護)

最終更新日:2017年8月3日

地域密着型通所介護

種別

書類名 様式
申請書 指定地域密着型サービス事業所 指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(MS word:63KB)
付表 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表9(MS word:128KB)
指定申請に係る添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別添9(MS word:44KB)
添付書類 定款及び登記事項証明書  
勤務表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-9(エクセル:40KB)
管理者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)
事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:16KB)
外観及び各室、設備の様子が分かる写真  
設備・備品等に係る一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(MS word:25KB)
送迎用の車両については、ナンバーの確認できる写真と車検証の写し  
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:25KB)
収支予算書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式13(エクセル:47KB)
決算書の写し等(決算の状況が分かる書類)  
損害保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類)  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式9-1(MS word:58KB)
運営推進会議の構成員 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式11(MS word:29KB)
給付費算定に係る体制等に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(MS word:59KB)
介護給付費に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:234KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3(MS word:30KB)

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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