委任状(後期高齢者医療制度用)

更新日:2023年12月8日

1 名称

委任状(後期高齢者医療制度用)

2 委任状が必要なとき

(1)代理人(本人と同一世帯以外の人)が届出をするとき
(2)代理人が被保険者証を窓口で受領するとき

3 必要書類

代理人が保険証を窓口で受領する場合、委任状のほかに、下記の書類が必要です。

  1. 委任する者(たのむ者)の認印(ゴム・スタンプ印を除く)
  2. 代理人の本人確認書類(免許証など)
  3. 代理人の認印(ゴム・スタンプ印を除く)

4 様式

保険年金課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)
電話:088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス:088-655-9286