委任状(国民健康保険用)

更新日:2021年12月8日

1 名称

 委任状(国民健康保険用)

2 委任状が必要なとき

(1) 保険証の受け取りを窓口で希望する場合で、本人と同一世帯以外の人(代理人)が届出に来るとき
(2) その他、委任が必要なとき

3 注意事項

 代理人が保険証を窓口で受け取る場合、代理人の本人確認書類(免許証・パスポートなど)が必要です。

4 様式

保険年金課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(本館1階)
電話:088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス:088-655-9286