様式第18号(第25条関係)
被災証明書交付申請書
年　　月　　日
　　徳島市消防局長　　　　　殿
記載欄	被災者の住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	被災の日時　　　　　　年　　　月　　　日	午前
午後	　　時　　　分ごろ	
	被災の場所　徳島市	
	被災の物件　　(該当するものに○印をつける)
　　　　　　　建物・林野・車両・船舶・航空機・その他
　　　　　　　上記の収容物	
	申請者　　(本人・代理人)
　　　　　住所
　　　　　氏名	
	必要枚数　　　　　　枚	　	
　	受付	照合	認証	金額