別記様式第11号(第8条関係)
少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日
　　　徳島市　　消防署長　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
設置者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　番)	
設置場所	　	
水張・水圧検査の別	　水張・水圧	
検査圧力	kPa	
タンクの構造	形状	　	容量		
	寸法	mm	
	材質及び板厚	　	タンクの種別	　	
製造者	　	
製造年月日	　	
検査希望年月日	　	
検査場所	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料	
　	検査番号
　　第　　　　　　　号
検査年月日
　　　　年　　月　　日	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　タンクの構造明細図を2部添付すること。
　　4　※印の欄は記入しないこと。