別記様式第5号(第5条関係)
水素ガスを充填する気球の設置届出書
年　　月　　日
　　　徳島市　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
看視人氏名	他　　　　名	
設置期間	掲揚	　　自　　　　　　　　　　　　　至	
	係留	　　自　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充填又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	揚綱	材質	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方式	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	係留	　			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は，記入しないこと。
　　4　設置場所附近の見取図，気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。