別記様式第7号(第5条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　月　　日
　　　徳島市　　消防署長　　　　　殿
　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　(電話　　番)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　2　※印の欄は，記入しないこと。
　　3　洞道等の経路図，設置されている物件の概要書，火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。