別記様式第2号(第5条関係)
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を発生する設備・放電加工機	設置届出書	
年　　月　　日
　　　徳島市　消防署長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話　　　　番	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	m2	消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出の設置	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　階層欄には，屋外に設置する設備にあっては，「屋外」と記入すること。
　　4　設備の種類欄には，鉄鋼溶解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等と記入すること。
　　5　設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　6　※印の欄は，記入しないこと。
　　7　当該設備の設計図書を添付すること。