別記様式第4号(第3条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日
　　　徳島市　消防署長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話　　　　番	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1  この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　4　※印の欄は，記入しないこと。
　　5　当該設備の設計図書を添付すること。