別記様式第3号(第5条関係)
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	
年　　月　　日
　　　徳島市　消防署長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
対象物防火	所在地	電話　　　　番	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　階)，屋外	㎡	
	消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	Ｖ	全出力又は蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設置の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　電圧欄には，変電設備にあっては一次電圧と，二次電圧の双方を記入すること。
　　4　全出力又は蓄電池容量の欄には，急速充電設備，燃料電池発電設備，発電設備又は変電設備にあっては全出力を，蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　6　※印の欄は，記入しないこと。
　　7　当該設備の設計図書を添付すること。