様式第11号(第10条関係)
	　　　　　　　　　　製造所
　　　　　　危険物　貯蔵所　使用
　　　　　　　　　　取扱所	休止
再開	届出書	

年　　月　　日
　徳島市長　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　号	
危険物の類，品名，最大数量		指定数量の倍数	倍	
使用休止期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
使用再開日	年　　　月　　　日	
使用休止又は再開の理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は，記入しないこと。