様式第14号(第14条関係)
事故報告書
年　　月　　日
　徳島市消防局長　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
事故発生日時	　	
事故発生場所	　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　号	
危険物保安監督者氏名	　	
危険物の類，
品名，最大数量	　	
事故の概要	　	
原因	　	
被害状況(人的被害を含む)	　	
事故後の処置	　	
危険物取扱者立会いの有無	　	
添付書類	1付近見取図　2敷地配置図　3発生場所の平面図　4設備等の構造，明細，図面　5工程説明書(フローシート等図面含む)　6事故に至つた経過説明書　7定期点検記録表　8取扱作業基準(作業手順)　9その他	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
2　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。