別記様式第7号(第2条関係)

風致地区内廃棄物等堆積許可申請書
年　　月　　日
　徳島市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　徳島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により，屋外における土石，廃棄物又は再生資源の堆積の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的	　	
行為地	　	地目	　	
行為地及びその付近の状況	　	
堆積物の種類	土石　　廃棄物　　再生資源	
堆積物の具体的内容	　	
堆積の方法	　	
　	容器の使用の有無	有(　　　　　　　　　　)　無	
	その他の措置	　	
堆積の面積	平方メートル	
堆積の高さ	メートル	
遮蔽物の有無	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
無(設置予定　有(　　　　　　　　)　無)	
堆積物の処理計画の概要	　	
行為地の木竹及び転石の有無並びにそれらの処理方法	　	
跡地の処理方法	　	
堆積予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
備考	　	
注1　「行為地及びその付近の状況」欄には，行為地の傾斜の有無及び行為地とその付近の土地の高低等の関係を記載すること。
　2　「堆積の方法」欄には，容器等の色彩についても記載し，「遮蔽物の有無」欄には，遮蔽物の色彩についても記載すること。
　3　「行為地の木竹及び転石の有無並びにそれらの処理方法」欄には，木竹の種類，樹高及び本数並びに転石の大きさ及び個数についても記載すること。