別記様式第5号(第2条関係)

風致地区内水面埋立て等許可申請書
年　　月　　日

　徳島市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　徳島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により，水面の埋立て又は干拓の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的	　	
行為地	　	地目	　	
水面の埋立て又は干拓の原因となる行為	　	
行為地の状況	　	
施行方法	施行面積	　	
	施行に伴う土地の形質の変更の状況	　	
	施行設備	　	
	施行後の取扱い	　	
予定期日	着手	　	
	完了	　	
備考