別記様式第4号(第2条関係)

風致地区内土石類採取許可申請書
年　　月　　日

　徳島市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　徳島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により，土石の類の採取の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的	　	
行為地	　	地目	　	
土石の類の種類	　	
施行方法	行為地の面積	　	
	採取物の数量	　	
	採取方法の種別	　	
	採取設備	　	
	土地の形質の変更の状況	　	
	採取後の取扱い	　	
予定期日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
注　「採取方法の種別」欄には，露天掘り，坑道掘り(横坑，たて坑，斜坑)等の別を記載すること。