別記様式第2号(第2条関係)

風致地区内土地形質変更許可申請書
年　　月　　日

　徳島市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　徳島市風致地区内における建築等の規制に関する条例第2条第1項の規定により，宅地の造成，土地の開墾その他の土地の形質の変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。
目的	　	
行為地	　	地目	　	
土地の形質の変更の原因となる行為	　	
行為地の状況	　	
施行方法	施行面積	　	
	施行に伴う土地の形質の変更の状況	　	
	施行設備	　	
	施行後の取扱い	　	
緑地率	　	
予定期日	着手	　	
	完了	　	
備考	　	
注　「行為地の状況」欄には，傾斜地(急傾の別)，平地等の別及び林地，伐採跡地の草生地等の別を記載すること。