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申請に必要な書類一覧(訪問介護相当サービス)

最終更新日:2018年4月1日

訪問介護相当サービス

種別

書類名 様式
申請書 徳島市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(MS word:57KB)
付表 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1(MS word:23KB)
指定申請に係る添付書類一覧(訪問介護相当サービス事業所) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別添1(MS word:48KB)
添付書類 定款及び登記事項証明書  

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-1(エクセル:31KB)
管理者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:38KB)

サービス提供責任者の経歴書(介護福祉士又は厚生労働大臣が定めるサービス提供責任者であることを証明する書類の写しを添付すること)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)
事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:32KB)
外観及び各室、設備の様子が分かる写真  
設備・備品等に係る一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(MS word:27KB)
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(MS word:27KB)
収支予算書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:43KB)
決算書の写し等(決算の状況が分かる書類)  
損害保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類)  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:24KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:27KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3(MS word:30KB)

この内容に対する連絡先

介護保険課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護保険課

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5581・5582・5583・5584・5585・5586・5587・5589

ファクス:088-624-0961

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

開庁時間:午前8時30分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までを除く)

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