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申請に必要な書類一覧(訪問介護相当サービス)

最終更新日:2017年8月9日

平成27年4月1日以降に介護予防サービスの指定を受けた事業者へ

1 事業所番号について
 総合事業において使用する事業所番号は、介護予防サービスの事業所番号と同じです。
2 定款等の変更について
 総合事業の開始に伴い、契約書、重要事項説明書、運営規程等の内容を変更していただく必要がありますが、併せて定款及び登記事項の内容についても御確認いただき、必要に応じて変更をお願いします。
 平成27年4月1日以降に介護予防サービスの指定を受けた事業所で、定款等の変更手続が今回の総合事業の指定申請期限(平成29年1月31日)に間に合わない場合は、後日提出する旨の書面を添付のうえ現行の定款等を御提出いただき、変更ができ次第、変更後の定款等を御提出ください。

訪問介護相当サービス

種別

書類名 様式
申請書 徳島市介護予防・日常生活支援総合事業(第1号事業者)指定申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1号(MS word:57KB)
付表 訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1(MS word:23KB)
指定申請に係る添付書類一覧(訪問介護相当サービス事業所) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別添1(MS word:48KB)
添付書類 定款及び登記事項証明書  

勤務表

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1-1(エクセル:31KB)
管理者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-1(MS word:38KB)

サービス提供責任者の経歴書(介護福祉士又は厚生労働大臣が定めるサービス提供責任者であることを証明する書類の写しを添付すること)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2-2(MS word:38KB)
事業所の平面図(非常災害に際して必要な設備については必ず記載のこと) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(エクセル:32KB)
外観及び各室、設備の様子が分かる写真  
設備・備品等に係る一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(MS word:27KB)
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(MS word:27KB)
収支予算書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(エクセル:43KB)
決算書の写し等(決算の状況が分かる書類)  
損害保険証書の写し等(損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類)  
誓約書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式7(MS word:56KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙1(エクセル:24KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(加算の内容に応じて、必要な書類を添付すること) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙2(エクセル:27KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙3(MS word:30KB)

この内容に対する連絡先

介護・ながいき課
 管理係 電話:088-621-5587

お問い合わせ

介護・ながいき課 

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地(南館1階)

電話番号:088-621-5176・5581~5587

ファクス:088-624-0961

担当課にメールを送る

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徳島市役所

〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地

電話:088-621-5111(代表) ファクス:088-654-2116

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